Cadastro de Internação X Coparticipação

Características do Requisito

Descrição

Durante o período de internação de um paciente é possível que o prestador apresente periodicamente para a operadora de saúde, um resumo de internação, possibilitando o recebimento dos serviços prestados no período, se o(s) procedimento(s) realizado(s) possuir(em) cobrança de coparticipação.

 A cada resumo apresentado esta cobrança é realizada, com base no nível de configuração de coparticipação. Neste novo processo, o prestador poderá apresentar periodicamente os resumos de internação e somente na alta da internação é que será cobrado do paciente o valor de coparticipação referente aos custos de internação.

Importante

(Apenas para Microsiga Protheus, versões anteriores à versão 12)

Antes de executar o compatibilizador UPDPLS9R é imprescindível:

• Realizar o backup da base de dados do produto que será executado o compatibilizador (diretório PROTHEUS_DATA\DATA, se versão 10, ou \PROTHEUS11_DATA\DATA, se versão 11) e dos dicionários de dados SXs (diretório PROTHEUS_DATA_SYSTEM, se versão 10, ou \PROTHEUS11_DATA\SYSTEM, se versão  11).
• Os diretórios acima mencionados correspondem à instalação padrão do Protheus, portanto, devem ser alterados conforme o produto instalado na empresa.
• Essa rotina deve ser executada em modo exclusivo, ou seja, nenhum usuário deve estar utilizando o sistema.
• Se os dicionários de dados possuírem índices personalizados (criados pelo usuário), antes de executar o compatibilizador, certifique-se de que estão identificados pelo nickname. Caso o compatibilizador necessite criar índices, irá adicioná-los a partir da ordem original instalada pelo Protheus, o que poderá sobrescrever índices personalizados, caso não estejam identificados pelo nickname.
• O compatibilizador deve ser executado com a Integridade Referencial desativada*.

1. Em Microsiga Protheus TOTVS Smart Client (se versão 10) ou ByYou Smart Client (se versão 11), digite UPDPLS9R no campo Programa Inicial. Descreva se o compatibilizador deve ter uma data específica ou superior para que a atualização nos dicionários seja efetuada corretamente.
2. Clique em OK para continuar.
3. Após a confirmação é exibida uma tela para a seleção da empresa em que o dicionário de dados será modificado ou é apresentada a janela para seleção do compatibilizador. Selecione o programa xxxx().
4. Ao confirmar é exibida uma mensagem de advertência sobre o backup e a necessidade de sua execução em modo exclusivo.
   1. Clique em Processar para iniciar o processamento. O primeiro passo da execução é a preparação dos arquivos.
      É apresentada uma mensagem explicativa na tela.
   2. Em seguida, é exibida a janela Atualização concluída com o histórico (log) de todas as atualizações processadas. Nesse log de atualização são apresentados somente os campos atualizados pelo programa. O compatibilizador cria os campos que ainda não existem no dicionário de dados.
   3. Clique em Gravar para salvar o histórico (log) apresentado.
   4. Clique em OK para encerrar o processamento.

Atualizações do compatibilizador

1. Criação de Campos no arquivo SX3 – Campos:

• Tabela BI3 - Produtos Coparticipação:

• Tabela BQC - Grp/Emp x Contrato x Co-Part 

• Tabela BD6 – Eventos de Contas

• Tabela BRT – Informação da tabela de custo

• BRU – Fx. custo internação x co part

Importante

O tamanho dos campos que possuem grupo pode variar conforme ambiente em uso.

1. Criação de Consulta Padrão no arquivo SXB – Consulta Padrão:

• Pesquisa PLSBRT:

1. Criação de Índices no arquivo SIX – Índices:

1. Criação de Parâmetros no arquivo SX6 – Parâmetros:

Procedimento para Configuração

1. No Configurador (SIGACFG) acesse Ambientes/Cadastro/Menu (CFGX013). Informe a nova opção de menu do SIGAPLS, conforme instruções a seguir:

Procedimento para Utilização

 Para viabilizar este processo:

 Foi criado o cadastro de Internação x Coparticipação (PLSAINTCOP), para cadastrar as faixas e valores de coparticipação. Este cadastro é acessado no caminho Atualizações / Processamento de Contas / InternaçãoXCoPart.

Criado o campo Copart Inter (BI3_TABCOP) no cadastro de Produto Saúde, para  informar o código da tabela de coparticipação referente ao cadastro Internação x Coparticipação ao qual o produto está vinculado. Para acessá-lo selecione Atualizações/Produto Saúde/Produto Saúde (PLSA800).

Criado o campo Copart Inter (BQC_TABCOP) no cadastro de Subcontrato, para informar o código da tabela de coparticipação referente ao cadastro Internação x Coparticipação ao qual o Subcontrato está vinculado.

Para acessá-lo selecione Atualizações/Contrato/Família/Grupo/Empresa/Contrato /Subcontrato (PLSA660)

Criado o campo Consolida? (BD6_CONSOL) na tabela de Eventos de Contas. Este campo define se o valor de coparticipação de cada procedimento será considerado na consolidação, para ser considerado ele deve possuir valor igual a 1 – Sim.

Configurando as faixas de coparticipação

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações/Processamento de Contas/InternaçãoxCopart (PLSAINTCOP).
2. Clique em Incluir.
3. Informe os dados do cabeçalho.
4. Informe as faixas de valores conforme tela abaixo:
   
   

Configurando coparticipação no nível do Subcontrato

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações/Contrato Família/Grupo Empresa.
2. Selecione a empresa desejada.
3. Clique em Ações relacionadas e selecione o contrato desejado.
4. Clique em Ações relacionadas e selecione o subcontrato desejado.
5. Clique em Alterar.
6. Na pasta Dados do SubContrato, inclua ou altere um registro, informando o código da tabela de coparticipação, no campo Copart Inter , conforme tela abaixo:
   
   

Configurando coparticipação no nível do Produto

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações / Produto Saúde / Produto Saúde.
2. Selecione um produto e clique em Alterar.
3. Na pasta Produto Saude inclua ou altere um registro, informando o código da tabela de coparticipação, no campo Copart Inter., conforme tela abaixo:
   

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações / Digitação de Contas
2. Selecione o tipo de guia e informe os parâmetros.
3. Inclua uma guia ou altera a fase de uma guia já existente.
4. Ao mudar a fase de um Resumo de Internação, de uma Guia de Internação ou de uma Guia de SADT, o sistema irá verificar se os procedimentos contidos neste resumo ou guia possuem a configuração citada acima.

Primeiro o sistema olha para o nível do subcontrato. Se não encontrar a configuração, irá olhar para o nível do produto. Encontrando a configuração o sistema irá pegar o valor de pagamento de cada procedimento da guia / resumo até obter o valor total e irá procurar entre as faixas do cadastro de coparticipação para achar o valor de coparticipação que deverá ser pago pelo paciente.

O sistema irá dividir este valor pela quantidade de procedimentos da guia / resumo. Este valor só será cobrado após a alta do paciente. Isso será verificado pela consolidação que o sistema realiza.

Foi criado o parâmetro MV_PCONINT, que verifica se a consolidação deve ser realizada só após a alta da internação, para que a rotina funcione corretamente na consolidação é necessário ativar este parâmetro com .T.

Nas ocorrências de Glosa, para que seja realizado o recalculo de coparticipação para os procedimentos referentes a Internaçao, foi criado o parâmetro MV_PLGLOSA que deve ser ativado com .T. para que o recalculo seja realizado corretamente.

No caso de uma guia de SADT o sistema verifica se há relação com uma internação para calcular os valores de coparticipação, através da data de inclusão da SADT. Se esta autorização estiver entre a data de internação e a data de alta, é considerada parte dos custos da internação.

Os valores de uma guia SADT são calculados tanto na inclusão da guia pelo atendimento quanto na mudança de fase na Digitação de Contas.

Para cada Resumo de Internação ou Guia de Internação ou Guia de SADT o sistema busca as guias que estão relacionadas com a internação e que já passaram pelo cálculo da coparticipação. Então, pega os valores totais das guias e soma com o valor total da guia que está sendo processada na mudança de fase para então buscar na tabela de coparticipação -  InternaçãoxCopart a faixa em que se encontra para calcular a coparticipação. Depois o sistema pega os valores que já foram calculados para coparticipação e debita sobre a faixa de valores encontrada.

Exemplo 1:

Cada um dos valores (R$ 40,00, R$ 80,00, R$ 60,00) serão divididos pela quantidade de procedimentos da respectiva guia e o valor obtido será gravado nos campos Vlr.Co-Par (BD6_VLRPF) e Vlr.Total PF (BD6_VLRTPF).

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações/Faturamento/Consolidação Co/Fm.
2. Na mudança de fase de uma Guia de Internação o sistema altera o valor do campo Consolida? (BD6_CONSOL) na tabela de Eventos para Sim (1), verifica a Data de Alta + Hora de Alta + Tipo da Alta e busca todas as guias de Resumo de Internação e de SADT para alterar o valor do campo Consolida? (BD6_CONSOL) na tabela de Eventos, para Sim (1), liberando os registros para que seus valores sejam considerados na consolidação.

Exemplo 2:

O sistema está configurado para obdecer a coparticipação por faixa abaixo:

Um beneficiário foi internado no dia 11/02/2016 com data de alta no dia 29/02/2016.

Na rotina de digitação de contas existem três guias em nome deste beneficiário que foram executadas dentro do período de internação acima.

Após a mudança de fase da primeira guia no valor de R$1.441,54, o valor de coparticipação é de R$400,00.

Após a mudança de fase da segunda guia no valor de R$263,43, o valor de coparticipação é de R$100,00.

Após a mudança de fase da terceira guia no valor de R$757,52, o valor de coparticipação é de R$0,00.

Ao mudar a fase de uma guia, o sistema busca todas as guias com procedimentos executados dentro do período de internação. Levando em consideração as faixas de coparticipação dada como exemplo, ficou da seguinte forma:

Ao mudar a fase da primeira guia no valor de R$1.441,54 o sistema identificou e somou o valor da guia que está em mudança de fase com as outras duas guias no valor de R$263,43 e R$757,52 com o resultador final de R$2.462,49. Segundo a coparticipação por faixa configurada, se o valor for superior a R$2.001,00 o valor de coparticipação é de R$500,00. Desta forma o sistema vincula um percentual dos R$500,00, onde  o valor vinculado foi de R$400,00 na primeira guia.

Ao mudar a fase da segunda guia no valor de R$263,43 o sistema identificou e somou o valor da guia que está em mudança de fase com a primeira e última guia no valor de R$1.441,54 e R$757,52 com o resultador final de R$2.462,49. Segundo a coparticipação por faixa configurada, se o valor for superior a R$2.001,00 o valor de coparticipação é de R$500,00, porem, também idênticou que R$400,00 dos R$500,00 de coparticipação já está vinculado a uma das guias, desta forma o sistema vincula R$100,00 chegando no teto de coparticipação que será cobrado.

Ao mudar a fase da terceira guia no valor de R$757,52 o sistema identificou e somou o valor da guia que está em mudança de fase com a primeira e a segunda guia no valor de R$1.441,54 e R$263,43 com o resultador final de R$2.462,49. Segundo a coparticipação por faixa configurada, se o valor for superior a R$2.001,00 o valor de coparticipação é de R$500,00, porem, identificou que os R$500,00 já foi distribuído nas outras guias, desta forma a coparticipação será no valor de R$0,00 para está e para as próximas guias onde o período de execução ocorreu dentro do período de internação.

Informações Técnicas