Esse processo possibilita verificar se o beneficiário tem ou não cobertura de um determinado procedimento dentro de algumas características de atendimento e mostrar a partir de quando ou até quando ele tem a cobertura, bem como se há algum valor de participação a ser pago.
Campos:
Prestador: informar o prestador para acesso aos dados da cobertura do beneficiário.
Beneficiário: informar a carteira do beneficiário que será consultado dados da cobertura.
Guia: caso haja uma guia digitada, informar o número da guia para trazer os dados para a simulação da cobertura.
Mensagem “Para as Participações com situação "1-Uso Base-Cobra Fatura" pode existir uma diferença que será cobrada posteriormente em fatura. PARA VERIFICAR VALORES CONTATAR A OPERADORA.”: esta mensagem é exibida porque não há como mostrar, neste momento, a diferença de valores que poderão ser cobradas na fatura. Somente com a simulação ou geração do faturamento.
Campos:
Beneficiário: Carteira e nome do beneficiário da consulta de dados.
Data de Nascimento: data de nascimento do cadastro do beneficiário.
Sexo: sexo do cadastro do beneficiário.
Responsável: Nome do beneficiário responsável pelo plano do beneficiário do cadastro do beneficiário.
Data de Validade da Carteira: data de validade da carteira do beneficiário. O sistema utiliza para barrar ou glosar procedimentos do beneficiário.
Data de Inclusão Plano: data de inclusão do beneficiário no plano de saúde e que indica o momento que ele pode começar a utilizar o plano de saúde.
Data da pesquisa realizada: data e hora que a pesquisa dos dados do beneficiário foi realizada. Não fica gravado mas serve para fins de impressão.
Rua, bairro, estado, telefone1, telefone2, cidade e CEP: dados do endereço do cadastro do beneficiário.
Modalidade: código da modalidade e descrição do plano de saúde do beneficiário.
Termo de Adesão: código do termo de adesão do cadastro do contrato do beneficiário.
Plano: código do plano e descrição do plano de saúde do beneficiário.
Tipo de Plano: código do tipo do plano e descrição do tipo do plano de saúde do beneficiário.
Tipo de Acomodação: código e descrição do tipo de acomodação da cobertura do beneficiário.
Forma de pagamento: código e descrição da forma de pagamento do contrato do beneficiário.
Tp. Guia: SADT, Internação ou Consulta. Selecionar o tipo de guia que deseja simular a visualização da cobertura.
Tp. Atendimento: selecionar o tipo de atendimento conforme apresentado em tela e que esteja cadastrado nos tipos de atendimento TISS.
Procedimento e descrição: informar o código do procedimento que deverá estar cadastrado na manutenção de Procedimentos. A descrição será buscada deste cadastro.
Quantidade: informar a quantidade do procedimento que deseja simular a cobertura.
Botão +: possibilita informar vários procedimentos para a simulação.
Botão X: possibilita retirar o procedimento da pesquisa.
Após selecionar todos os procedimentos (mostrados no grid abaixo da seleção) e suas quantidades teclar no botão PESQUISAR.
Para cada procedimento selecionado será emitido se está autorizado a realizar ou não, conforme exemplo abaixo:
Dados do GRID:
Modulo: código e descrição do módulo de cobertura do contrato do beneficiário.
Data Carencia Urg: data de fim da carência para procedimentos executados em urgência.
Data Carencia Ele: data de fim da carência para procedimentos executados eletivos.
Participação: indica o tipo de cobrança do valor da participação, se será na fatura ou balcão.
Vl. Participação: indica o valor da participação, caso haja participação a ser cobrada do beneficiário.