O módulo Gestão de Planos de Saúde atende aos segmentos de cooperativas médicas e odontológicas, autogestão, medicina de grupo e seguradoras, de acordo com a regulamentação da Lei 9.656 e contemplando todas as exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Integrado às demais funcionalidades do Microsiga Protheus®, dispõe de todos os recursos necessários para um perfeito gerenciamento dos processos, tornando mais eficiente e competitiva a administração das empresas do setor.
É um Sistema flexível para definição de coberturas, carências, taxas e preços de planos, formas de cobrança e regras negociadas com as diversas classes de prestadores, como médicos, clínicas, hospitais e laboratórios. Essas configurações podem ocorrer em diversos níveis, permitindo a criação de regras genéricas para toda a empresa como também regras específicas até o nível de beneficiário.
As funcionalidades do Gestão de Planos de Saúde têm como principais objetivos oferecer à empresa, ferramentas para aumentar a produtividade em atividades operacionais como credenciamento da rede de prestadores, gestão de vendas e contratos, processos de atendimento e autorizações, validação biométrica, controle de contas médicas, cobrança e pagamento, bem como, oferecer meios para um efetivo processo de auditoria de autorizações, com informações on-line de todo o histórico de beneficiário, prestador e procedimentos.
Funções operacionais:
- Credenciamento de prestadores.
- Gestão de vendas: Possui recursos para efetuar simulações de vendas, comparativos entre empresas (concorrentes) indicando fatores críticos de sucesso/insucesso durante o processo de negociação de contratos, gerando informações em planilhas e gráficos. Também é possível estabelecer regras de comissões levando-se em conta variáveis como metas de vendas, regras de comissionamento por produto, quantidades, períodos (tempo), equipes de vendas, vendedores, entre outros.
- Gestão de contrato: Atende de forma automatizada e configurada toda a negociação comercial, gerando a partir da venda do plano os contratos em modelos configurados e integrados ao sistema, emissão dos boletos no final da negociação, carteirinha e demais funcionalidades ainda no processo de negociação, em que o grande objetivo é fazer com que o cliente possa sair da sua empresa com tudo pronto e de forma automática.
- Atendimento/Autorização.
- Biometria.
- Portal Web / XML.
- Auditoria: O sistema é fortemente baseado em regras de auditoria e permite que os gestores tenham total controle sobre autorizações realizadas, exames negados, glosas realizadas e demais informações importantes para a tomada de decisões.
- Controle de bloqueios e desbloqueios de usuários / contratos e credenciados
- Mensagens em carteirinhas
- Controle de contas médicas.
- Controle de reembolso.
- Digitação de guias
- Cobrança.
- Pagamento.
- Integração contábil e financeira
- Informações gerenciais
Funções de controle
- Regras de coberturas. (tipos de autorização, quantidade, periodicidade e etc)
- Regras de carências. (tempos para utilização genéricos / específicos)
- Regras de atendimento dos prestadores.
- Regras de valorização de serviços e procedimentos.
- Auditoria.
- Livros ANS, que permitem o atendimento às exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
- Reajuste ANS. (regra especifica para contratos do tipo PJ.)
- SIB (Sistema de Informações de Beneficiários).
- SIP (Sistema de Informações de Produto).
- DIOPS (Documento de informações periódicas das operadoras de planos de saúde.)
- RPC (Reajuste de Planos Coletivos.)
- Rol de procedimentos da ANS
- Tabela de honorários (AMB, CBHPM e tabelas próprias de procedimentos para negociação.)
- Tabelas de preços específicas para cobrança e pagamento.
- Pacotes (Pacotes abertos e fechados com rede credenciada)
- Agenda médica / marcação de consulta - permite o controle da agenda dos médicos que prestam serviços nos pontos de atendimento da operadora de saúde.
- Atendimento médico
- Recepção de pacientes e prontos atendimentos
- Contabilização de acordo ao plano de contas disponibilizado pela ANS, totalmente integrado ao ERP, abrangendo vários níveis de hierarquização do plano de saúde.
- Integração on-line com financeiro, permitindo uma total automação de cobrança e dos pagamentos a serem realizados.
- Utilização do conceito da Curva de Gauss para análise do desempenho da rede de atendimento.
- Controle de capital social - prevê a distribuição de dividendos para cooperados mediante resultados obtidos.
Além destas funcionalidades, o sistema possui um Portal exclusivo para credenciados e usuários efetua autorizações de exames por meio da Internet, consulta/imprime os extratos de utilizações, extratos da rede de atendimento e efetua a consulta ao guia médico.
As ferramentas de BI disponíveis no Microsiga Protheus®, possibilitam o acesso a de uma série de consultas gerenciais pré-formatadas, oferecendo informações que auxiliarão empresa na tomada de decisões.