01. VISÃO GERAL

O objetivo deste documento é descrever um processo para facilitar o lançamento de procedimentos para o prestador.

Por acordo entre operadora e prestadores, alguns códigos de procedimentos irão servir para incluir um ou um grupo de outros procedimentos, assim o prestador só precisará enviar a guia com este código e irá receber por todo restante.

Exemplo: Um exame de vista é composto sempre por uma consulta, um colírio e o exame, neste caso o prestador iria apenas informar o código do exame e o sistema automaticamente lançar os outros dois procedimentos.

02. ESPECIFICAÇÃO FUNCIONAL

A especificação será separa em Tela do Agrupador e Mecanismo de Inclusão.

03. TELA AGRUPADOR X PRESTADOR

Atualizações / Rede de Atendimento(RDA) / Agrupador de Serviços

Devem ser criadas 3 tabelas:

• Agrupador: Cabeçalho - Informar o Código do procedimento principal que será enviado pelo prestador
• Procedimentos: Grid para informar os códigos dos procedimentos inclusos neste agrupador e o seu nível:
  • Federativo – Composto pelas Unimeds do mesmo estado da Unimed;
  • Nacional – Unimeds de outras federações;
  • Intercambio – Todas as Unimeds (Federativo e Nacional);
  • Local – Somente beneficiários locais;
  • Todos – Sem filtro de beneficiários.
• Prestadores – Grid para informar o código dos prestadores participantes deste agrupador.

Abaixo o protótipo desta tela:

Mesma tela, mas com a aba de prestadores selecionada:

04. MECANISMO DE INCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS

O momento da inclusão dos procedimentos do agrupador será na inclusão da guia no sistema, iremos atender os seguintes níveis:

• Digitação Manual:
  • Atualizações->Proc. Contas->Digitação de Contas.
• Importação XML:
  • Atualizações->Proc. Contas->Gerenciador XML.
  • XML’s submetidos pelo portal/HAT.
  • Atendimentos do HAT enviados pela integração para o faturamento.
• Protocolo de Guias.
  • Guias digitadas no atendimento/autorização que geram guias no processamento de contas e não tem XML, o agrupador será adicionado quando for gerado o protocolo e criado uma guia no processamento de contas.

Após finalizar a gravação de todos os procedimentos da guia no banco:

• Realizar uma busca dos procedimentos da BD6 x Procedimento da Tabela de Agrupador(Cabeçalho)
• Verificar o nível em que o beneficiário se encontra:
  • Beneficiário local: BD6_OPEORI igual a plsintpad().
  • Beneficiário federativo: BD6_OPEORI diferente de plsintpad, mas o estados das operadoras devem ser iguais, BA0_EST(Operadora do plsintpad()) = BA0_EST(Operadora do BD6_OPEORI), exemplo: Unimed São Paulo enviando para Unimed Guarulhos, ambos são da federação de São Paulo.
  • Beneficiário nacional: pode ser um else da busca acima, caso o estado seja diferente ele é nacional.
  • Intercambio: Sempre que BD6_OPEORI for diferente do plsintpad()
  • Todos: Não precisa verificar nada.

Obs: o BD6_OPEORI sempre será o mesmo, então não é necessário rodar todos os BD6 da guia e sim apenas pegar um único.

• Pesquisar na tabela de procedimentos, já filtrada pelo código do procedimento agrupador acima e pelo nível do beneficiário encontrado.
• Realizar a inclusão dos registros no BD6.

Caso sejam informados dois agrupadores que possuam algum procedimento igual em seus vínculos o mesmo será criado duas vezes.

Caso não seja encontrada uma TDE válida para o procedimento no momento da inclusão automática, o procedimento será criado como UNL.

Os procedimentos criados automaticamente irão respeitar a quantidade informada no procedimento agrupador vezes a quantidade informada na guia.

Caso na guia o prestador informe o procedimento agrupador e um dos procedimentos vinculados a ele, o mesmo será criado novamente.

Todo este comportamento não será aplicado em guias de consulta.

A valoração irá seguir o mesmo fluxo de um procedimento adicionado manualmente.

Níveis de entrada de guia a serem olhados:

1. Execução SADT - Ao realizar a digitação do atendimento, caso seja autorizado é criada uma guia no processamento de contas com o local de digitação genérico, esta guia já deve ser criada com os procedimentos vinculados.
2. Digitação manual - Quando o usuário digitar a guia e confirmar, após gravar os dados no banco realizar a chamada da função para gravação dos outros procedimentos.
3. Importação XML - Para ganho de performance pode ser chamado no final da gravação da PEG inteira.

05. TABELAS UTILIZADAS

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