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CONTEÚDO

Visão Geral
Exemplo de utilização
Tela XXX
1. Outras Ações / Ações relacionadas
Tela XXX
1. Principais Campos e Parâmetros
Tabelas utilizadas

01. VISÃO GERAL

O objetivo deste projeto é permitir o pagamento de bonificações aos prestadores de acordo com alguns indicadores de performance.
De uma maneira geral, será possível cadastrar percentuais de bonificação para grupos específicos de pagamento (grupo do prestador, especialidade do prestador e prestador).

02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO

Para que o processo seja utilizado será necessário ativar o parâmetro 'Habilitar Pagamento por Performance' no programa 'Manutenção Parâmetros Revisão de Contas' -HRC.PARAMRC.

Posteriormente é preciso parametrizar dois conceitos básicos do processo:

Indicadores: irão representar no sistema as métricas de performance utilizadas pelas operadoras de planos de saúde. Poderão ser subindicadores ou indicadores (conjunto de indicadores);
Grupo de pagamento: agrupadores de indicadores de performance que de fato possibilitarão a aplicação de percentuais de bonificação.

SUSPENSÃO.

Como o pagamento da bonificação ao prestador sempre incidirá sobre os movimentos executados (apenas procedimentos), o processo também será executado na entrada de movimentos do sistema:

Digitação de documentos - HRC0310A;
Central TISS;
Solicitação SP/SADT - Autorizador/Perfil Médico;
Revalorização por erro de cotação de moeda - HRC0610J;
Análise de Glosa - HRC0310B;
Rotina de inclusão de procedimentos -RCAPI021.

Abaixo representação simplificada do processo nestes programas:
Linha Datasul > Pagamento de Prestadores por Performance > image2020-4-28_18-1-16.png

Onde:

Um movimento (procedimento) é considerado válido quando:

Não for um pacote com "Agrupar Proced." = 'Sim'.
Não for importados via A500.
As transações estão parametrizadas para não pedir/manter valor cobrado.

Linha Datasul > Pagamento de Prestadores por Performance > image2020-4-28_18-1-43.png

Portanto, supondo-se que existam os seguintes registros cadastrados:

Nome do Indicador	Sigla do Indicador	Tipo
Índice de Qualificação Assistencial	IQA	Indicador
Sinistralidade		Subindicador
P&D		Subindicador
Adesão e Guia Eletrônica		Subindicador
Treinamento		Subindicador
Índice de Qualificação Técnica	IQT	Indicador
Especialidade/Área de interesse		Subindicador

Grupo de Pagamento 1:

Validade: 01/01/1900 - 31/12/2999
Grupo de Prestador: Todos
Especialidade: Oncologia
Prestador: Todos

Eventos de pagamento
101 - Evento Extra A

Indicadores e percentuais
Índice de Qualificação Assistencial (Indicador)
- P&D (Subindicador): 1%
- Treinamento (Subindicador): 1%

Índice de Qualificação Técnica (Indicador)
- Especialidade/Área de interesse (Subindicador): 2%

Grupo de Pagamento 2:

Validade: 01/01/1900 - 31/12/2999
Grupo de Prestador: Clínicas
Especialidade: Todas
Prestador: Todos

Eventos de pagamento
102 - Evento Extra B

Indicadores e percentuais
Índice de Qualificação Assistencial (Indicador)
- Sinistralidade (Subindicador): 2%
- P&D (Subindicador): 1%
- Adesão e Guia Eletrônica (Subindicador): 3%

O prestador João é oncologista e faz parte do grupo 'Clínicas'

- Percentual será aplicado apenas nos procedimentos. Não será aplicado para insumo.
- Percentual não será aplicado para pacotes com "Agrupar Proced." = não.
- Percentual não será aplicado para procedimentos importados via A500.
- Percentual será aplicado apenas em transações parametrizadas para não pedir/manter valor cobrado.
- Percentual será aplicado para os atendimentos de prestadores da base independente da carteira do beneficiário (local ou intercâmbio).
- Para buscar a validade do grupo de pagamento e o percentual a ser aplicado, será considerada a data de conhecimento do movimento.
- O campo 'vl-sistema' será mantido com o valor original da tabela e o(s) campo(s) 'vl-principal' e 'vl-auxiliar' irão constar o valor sistema + os percentuais dos indicadores. O percentual será calculado sobre operacional + honorário + filme.
- Percentual não será calculado sobre valores de coparticipação (vl-desconto-prestador), visto que o valor deve calculado sobre o (valor do movimento - o valor de coparticipação) pago ao prestador.

EXEMPLO CÁLCULO DA BONIFICAÇÃO NO CONTAS - SEM FATOR MODERADOR:

Valorização do movimento (sistema) = R$ 100,00
Percentual de bonificação = 4%

Valor a ser bonificado: R$ 4,00
Valor Principal/Auxiliar do movimento: R$ 104,00

EXEMPLO CÁLCULO DA BONIFICAÇÃO NO CONTAS - COM FATOR MODERADOR:

*Valorização do movimento (sistema) = R$ 100,00
*Valor franquia do movimento = R$ 29,50
*Valor coparticipação do movimento = R$ 30,00
*Percentual de bonificação = 4%

Franquia:
Valor a ser bonificado: R$ 2,82 (4 % sobre o (valor do procedimento - valor da franquia))
Valor Principal/Auxiliar do movimento: R$ 102,82

Coparticipação:
Valor a ser bonificado: R$ 2,80 (4 % sobre o (valor do procedimento - valor da coparticipação))
Valor Principal/Auxiliar do movimento: R$ 102,80

03. TELA XXXXX

Outras Ações / Ações relacionadas

Ação	Descrição
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04. TELA XXXXX

Principais Campos e Parâmetros

Campo	Descrição
Inclua o campo	Inclua a descrição relacionada
Inclua o campo	Inclua a descrição relacionada
Inclua o campo	Inclua a descrição relacionada

05. TABELAS UTILIZADAS

Coloque o link das tabelas relacionadas

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