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CONTEÚDO

Visão Geral
Exemplo de utilização
Tela XXX
1. Outras Ações / Ações relacionadas
Tela XXX
1. Principais Campos e Parâmetros
Tabelas utilizadas

01. VISÃO GERAL

O objetivo deste projeto é permitir o pagamento de bonificações aos prestadores de acordo com alguns indicadores de performance.
De uma maneira geral, será possível cadastrar percentuais de bonificação para grupos específicos de pagamento (grupo do prestador, especialidade do prestador e prestador).

02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO

Para que o processo seja utilizado será necessário ativar o parâmetro 'Habilitar Pagamento por Performance' no programa 'Manutenção Parâmetros Revisão de Contas' - HRC.PARAMRC.

Posteriormente é preciso parametrizar dois conceitos básicos do processo:

Indicadores: irão representar no sistema as métricas de performance utilizadas pelas operadoras de planos de saúde. Poderão ser subindicadores ou indicadores (conjunto de indicadores);
Grupo de pagamento: agrupadores de indicadores de performance que de fato possibilitarão a aplicação de percentuais de bonificação.

SUSPENSÃO.

Como o pagamento da bonificação ao prestador sempre incidirá sobre os movimentos executados, o processo também será executado na entrada de movimentos do sistema.
Abaixo representação simplificada do processo nestes programas:
Linha Datasul > Pagamento de Prestadores por Performance > image2020-4-28_18-1-16.png

For um procedimento (não será aplicados nos insumos).
Não for um pacote parametrizado com "Agrupar Proced." = 'Sim'.
Não tiver sido importado via A500.
A transação estiver parametrizada para não pedir/manter valor cobrado.

será considerado o grupo de pagamento mais específico para o mais genérico e que esteja válido em comparação com a data de conhecimento do movimento.

Caso não haja restrição, o percentual de bonificação será acrescido ao valor do movimento.
Desta forma, o campo 'vl-sistema' será mantido com o valor original da tabela e o(s) campo(s) 'vl-principal' e 'vl-auxiliar' irão constar o valor sistema + os percentuais dos indicadores. O percentual será calculado sobre operacional + honorário + filme.
O percentual, no entanto, não será calculado sobre valores de franquia ou coparticipação (vl-desconto-prestador), visto que o valor deve calculado sobre o (valor do movimento - o valor de coparticipação/franquia) pago ao prestador.

Linha Datasul > Pagamento de Prestadores por Performance > image2020-4-28_18-1-43.png

Portanto, supondo-se que existam os seguintes registros cadastrados:

Grupo de Pagamento 1:

Validade: 01/01/1900 - 31/12/2999
Grupo de Prestador: Todos
Especialidade: Oncologia
Prestador: Todos

Eventos de pagamento
101 - Evento Extra A

Indicadores e percentuais
Índice de Qualificação Assistencial (Indicador)
- P&D (Subindicador): 1%
- Treinamento (Subindicador): 1%

Índice de Qualificação Técnica (Indicador)
- Especialidade/Área de interesse (Subindicador): 2%

Grupo de Pagamento 2:

Validade: 01/01/1900 - 31/12/2999
Grupo de Prestador: Clínicas
Especialidade: Todas
Prestador: Todos

Eventos de pagamento
102 - Evento Extra B

Indicadores e percentuais
Índice de Qualificação Assistencial (Indicador)
- Sinistralidade (Subindicador): 2%
- P&D (Subindicador): 1%
- Adesão e Guia Eletrônica (Subindicador): 3%

O prestador João possui a especialidade oncologia e faz parte do grupo 'Clínicas'. Quando um movimento for incluído no sistema para este prestador, o grupo de pagamento considerado pelo sistema será o 'Grupo de Pagamento 2'... e o movimento será valorizado conforme exemplo abaixo:

Caso o plano do beneficiário para qual o movimento foi executado não possua fator moderador:

Valorização do movimento (sistema) = R$ 100,00
Percentual de bonificação = 4%

Valor a ser bonificado: R$ 4,00
Valor Principal/Auxiliar do movimento: R$ 104,00

Caso o plano do beneficiário para qual o movimento foi executado possua fator moderador:

*Valorização do movimento (sistema) = R$ 100,00
*Valor franquia do movimento = R$ 29,50
*Valor coparticipação do movimento = R$ 30,00
*Percentual de bonificação = 4%

Franquia:
Valor a ser bonificado: R$ 2,82 (4 % sobre o (valor do procedimento - valor da franquia))
Valor Principal/Auxiliar do movimento: R$ 102,82

Coparticipação:
Valor a ser bonificado: R$ 2,80 (4 % sobre o (valor do procedimento - valor da coparticipação))
Valor Principal/Auxiliar do movimento: R$ 102,80

03. TELA XXXXX

Outras Ações / Ações relacionadas

Ação	Descrição
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04. TELA XXXXX

Principais Campos e Parâmetros

Campo	Descrição
Inclua o campo	Inclua a descrição relacionada
Inclua o campo	Inclua a descrição relacionada
Inclua o campo	Inclua a descrição relacionada

05. TABELAS UTILIZADAS

Coloque o link das tabelas relacionadas

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