Segue abaixo representação simplificada do processo nestes programas:
O objetivo deste projeto é permitir o pagamento de bonificações aos prestadores de acordo com indicadores de performance (nesta versão do projeto, a aferição destes indicadores será de responsabilidade do cliente).
Será possível cadastrar grupos específicos de pagamento para quais as bonificações serão aplicadas. Desta maneira, todos os prestadores que se enquadrarem em algum grupo de pagamento terão acrescido aos movimentos de sua produção médica uma bonificação.
Para que o processo seja utilizado será necessário ativar o parâmetro 'Habilitar Pagamento por Performance' no programa 'Manutenção Parâmetros Revisão de Contas' - HRC.PARAMRC.
Posteriormente é preciso parametrizar dois conceitos básicos do processo: indicadores ('Manutenção de Indicadores de Performance' - Hrc.performanceIndicator) e grupo de pagamento ('Manutenção Grupo Pagamento por Performance' - Hrc.performanceGroup).
O processo ainda possibilita cadastrar, através do programa 'Manutenção de Prestadores Suspensos' - hrc.suspendedProvider, a suspensão do pagamento da bonificação para prestadores específicos. Desta maneira, os prestadores cadastrados neste programa não receberão as bonificações dentro do período cadastrado.
Nos itens 3, 4 e 5 desta documentação estão disponíveis os links para a documentação detalhada à respeito dos novos cadastros.
Como o pagamento da bonificação ao prestador sempre incidirá sobre os movimentos realizados o processo é executado em todas as entrada de movimentos do sistema.
Segue abaixo representação simplificada do processo nestes programas:
Considerando-se que,
Caso não haja restrição, o percentual de bonificação será acrescido ao valor do movimento.
Desta forma, o campo 'vl-sistema' será mantido com o valor original da tabela e o(s) campo(s) 'vl-principal' e 'vl-auxiliar' irão constar o valor sistema + bonificação. O percentual será calculado sobre operacional + honorário + filme.
O percentual, no entanto, não será calculado sobre valores de franquia ou coparticipação (vl-desconto-prestador), visto que o valor deve calculado sobre (valor do movimento - o valor de coparticipação/franquia pago ao prestador).
Após aplicação do percentual nos movimentos no revisão de contas, o sistema efetivamente irá pagar a bonificação no processo de pagamento do prestador.
Segue abaixo representação simplificada do processo nestes programas:
Para melhor entendimento do processo, segue abaixo um exemplo prático de utilização.
Supondo-se que existam os seguintes registros cadastrados:
Grupo de Pagamento 1:
Validade: 01/01/1900 - 31/12/2999
Grupo de Prestador: Todos
Especialidade: Oncologia
Prestador: Todos
Eventos de pagamento
101 - Evento Extra A
Indicadores e percentuais
Índice de Qualificação Assistencial (Indicador)
- P&D (Subindicador): 3%
- Treinamento (Subindicador): 1%
Índice de Qualificação Técnica (Indicador)
- Especialidade/Área de interesse (Subindicador): 2%
Grupo de Pagamento 2:
Validade: 01/01/1900 - 31/12/2999
Grupo de Prestador: Clínicas
Especialidade: Todas
Prestador: Todos
Eventos de pagamento
102 - Evento Extra B
Indicadores e percentuais
Índice de Qualificação Assistencial (Indicador)
- Sinistralidade (Subindicador): 1%
- P&D (Subindicador): 1%
- Adesão e Guia Eletrônica (Subindicador): 2%
O prestador João possui a especialidade oncologia e faz parte do grupo 'Clínicas'. Quando um movimento for incluído no sistema para este prestador, o grupo de pagamento considerado será o 'Grupo de Pagamento 2' pois, de acordo com a ordem de preenchimento dos campos, este grupo é o mais específico. Após a revalorização padrão do movimento e verificação da aplicabilidade da bonificação, calcula-se o valor da coparticipação ou franquia que será pago ao prestador para descontar do cálculo de bonificação.
Dados os indicadores e percentuais acima apresentados, segue exemplo de como é feito o cálculo da bonificação:
Caso o plano do beneficiário para qual o movimento foi executado não possua fator moderador: |
ou
Caso o plano do beneficiário para qual o movimento foi executado possua fator moderador (coparticipação ou franquia): *Valorização do movimento (sistema) = R$ 100,00 Franquia: Coparticipação: |
Conforme processo padrão do pagamento de prestadores, este movimento será considerado na composição do valor de produção médica e portanto a bonificação será paga ao prestador.
Além disso, caso tenha sido cadastrado o evento 102 no 'Manutenção Pagamento Extras Prestadores' (HPP0410C), o sistema irá calcular a bonificação para este evento, uma vez que está cadastrado no seu grupo de pagamento. Exemplo:
*Valor do movimento do evento 102 = R$ 50,00 |
Totalizando os valores que serão pagos ao prestador neste exemplo, teríamos:
Valor de produção: R$ 104,00 |
Possibilita a manutenção de indicadores de performance que serão utilizados no processo.
Para informações detalhadas a respeito deste cadastro, acesse: Manutenção de Indicadores de Performance - Hrc.performanceIndicator.
04. MANUTENÇÃO DE GRUPO DE PAGAMENTO DE PERFORMANCE
Possibilita a manutenção de grupos de pagamento de performance. Este grupo configura a abrangência de aplicabilidade dos indicadores de performance em relação aos prestadores da operadora.
De maneira geral, definirão quais percentuais de bonificação serão aplicados em determinados períodos, para determinados grupos de prestadores, especialidades e prestadores.
Para informações detalhadas a respeito deste cadastro, acesse: Manutenção Grupo Pagamento por Performance - Hrc.performanceGroup.
Possibilitar a manutenção de suspensões de pagamento de performance para um prestador em específico.
Este cadastro permitirá apenas incluir e modificar registros, uma vez que deverá ser mantido um histórico de suspensões dos prestadores.
Para informações detalhadas a respeito deste cadastro, acesse: Manutenção de Prestadores Suspensos - Pagamento por Performance - hrc.suspendedProvider
Seguem abaixo as implementados realizadas em cada módulo do sistema para contemplar o novo processo de pagamento por performance.
Revisão de Contas:
Contratos:
Atendimento:
Pagamento Prestadores:
movto-pagto-perfor
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