Segue abaixo representação simplificada do processo nestes programas:
O objetivo deste projeto é permitir o pagamento de bonificações aos prestadores de acordo com indicadores de performance (nesta versão do projeto, a aferição destes indicadores será de responsabilidade do cliente).
Será possível cadastrar grupos específicos de pagamento para quais as bonificações serão aplicadas. Desta maneira, todos os prestadores que se enquadrarem em algum grupo de pagamento terão acrescido aos movimentos de sua produção médica uma bonificação.
Para que o processo seja utilizado será necessário ativar o parâmetro 'Habilitar Pagamento por Performance' no programa 'Manutenção Parâmetros Revisão de Contas' - HRC.PARAMRC.
Posteriormente é preciso parametrizar dois conceitos básicos do processo: indicadores ('Manutenção de Indicadores de Performance' - Hrc.performanceIndicator) e grupo de pagamento ('Manutenção Grupo Pagamento por Performance' - Hrc.performanceGroup).
O processo ainda possibilita cadastrar, através do programa 'Manutenção de Prestadores Suspensos' - hrc.suspendedProvider, a suspensão do pagamento da bonificação para prestadores específicos. Desta maneira, os prestadores cadastrados neste programa não receberão as bonificações dentro do período cadastrado.
No itens 3 desta documentação estão disponíveis os links para a documentação detalhada à respeito dos novos cadastros.
Como o pagamento da bonificação ao prestador sempre incidirá sobre os movimentos realizados, o processo é executado em todas as entrada de movimentos do sistema.
Segue abaixo representação simplificada do processo nestes programas:
Considerando-se que:
Caso não haja nenhuma das restrições acimas citadas, será acrescido ao valor do movimento o valor proporcional ao percentual de bonificação cadastrado no grupo.
O campo 'vl-sistema' será mantido com o valor original da tabela e o(s) campo(s) 'vl-principal' ou 'vl-auxiliar' irão constar o valor sistema + bonificação (calculado sobre operacional + honorário + filme).
O percentual, no entanto, não será calculado sobre valores de franquia ou coparticipação (vl-desconto-prestador), portanto o valor será calculado sobre (valor do movimento) - (valor de coparticipação/franquia pago ao prestador).
Após aplicação da bonificação nos movimentos no revisão de contas, o sistema efetivamente irá pagar a bonificação no processo de pagamento do prestador.
Segue abaixo representação simplificada do processo nestes programas:
Possibilita a manutenção de indicadores de performance que serão utilizados no processo.
Para informações detalhadas a respeito deste cadastro, acesse: Manutenção de Indicadores de Performance - Hrc.performanceIndicator.
Possibilita a manutenção de grupos de pagamento de performance. Este grupo configura a abrangência de aplicabilidade dos indicadores de performance em relação aos prestadores da operadora.
De maneira geral, definirão quais percentuais de bonificação serão aplicados em determinados períodos, para determinados grupos de prestadores, especialidades e prestadores.
Para informações detalhadas a respeito deste cadastro, acesse: Manutenção Grupo Pagamento por Performance - Hrc.performanceGroup.
Possibilitar a manutenção de suspensões de pagamento de performance para um prestador em específico.
Este cadastro permitirá apenas incluir e modificar registros, uma vez que deverá ser mantido um histórico de suspensões dos prestadores.
Para informações detalhadas a respeito deste cadastro, acesse: Manutenção de Prestadores Suspensos - Pagamento por Performance - hrc.suspendedProvider
Para melhor entendimento do processo, segue abaixo um exemplo prático de utilização.
O prestador utilizado neste exemplo será o João, que possui a especialidade oncologia e faz parte do grupo de prestadores 'Clínicas'.
Supondo-se ainda, que existam os seguintes grupos de pagamento cadastrados:
| Grupo de Pagamento 1: |
|---|
Validade: 01/01/1900 - 31/12/2999 |
| Eventos de pagamento 101 - Evento Extra A |
Indicadores e percentuais Índice de Qualificação Técnica (Indicador) |
| Grupo de Pagamento 2: |
|---|
| Validade: 01/01/1900 - 31/12/2999 Grupo de Prestador: Todos Especialidade: Oncologia Prestador: Todos |
| Eventos de pagamento 102 - Evento Extra B |
| Indicadores e percentuais Índice de Qualificação Assistencial (Indicador) - Sinistralidade (Subindicador): 1% - P&D (Subindicador): 1% - Adesão e Guia Eletrônica (Subindicador): 2% |
Quando um movimento for incluído (data de conhecimento = hoje) para este prestador o sistema irá realizar as seguintes ações relacionadas ao pagamento de performance:
→ Movimento é válido?
→ Prestador se enquadra em algum grupo de pagamento de performance?
→ Prestador está suspenso do programa de pagamento por performance?
Desta forma, para este exemplo, a aplicação será aplicada, uma vez que:
→ o movimento não é um insumo ou pacote, não foi importado via A500 e a transação está parametrizada para não pedir/manter valor cobrado;
→ o prestador se enquadra no grupo de pagamento 'Grupo de Pagamento 2' pois este grupo é o mais específico, considerando sua especialidade e data de validade;
→ neste exemplo o prestador não está suspenso.
Caso o plano do beneficiário para qual o movimento foi executado não possua fator moderador: |
ou
Caso o plano do beneficiário para qual o movimento foi executado possua fator moderador (coparticipação ou franquia): *Valorização do movimento (sistema) = R$ 100,00 Coparticipação: |
Após a inclusão do movimento no contas, seguindo o fluxo padrão do sistema, o movimento será faturado e pago ao prestador de acordo com os valores calculados no exemplo.
Além disso, caso tenha sido cadastrado o evento 102 no 'Manutenção Pagamento Extras Prestadores' (HPP0410C), o sistema irá aplicar a bonificação para este evento também, uma vez que está cadastrado no seu grupo de pagamento:
*Valor do movimento do evento 102 = R$ 50,00 |
Totalizando os valores que serão pagos ao prestador neste exemplo, teríamos:
Valor de produção: R$ 104,00 |
Seguem abaixo as implementados realizadas em cada módulo do sistema para contemplar o novo processo de pagamento por performance.
Revisão de Contas:
Criação de um novo parâmetro na manutenção de parâmetros do revisão de contas para habilitar o funcionamento do processo no sistema. Documento técnico: DT Pagto Performance - Novo Parâmetro - Manutenção Parâmetros Revisão Contas.
Alteração dos programas em que os movimentos são incluídos, alterados ou revalorizados para realizar a aplicação da bonificação. Documento técnico: DT Pagto Performance - Entrada de Movimentos.
Alteração dos programas de liberação dos movimentos para que sejam listados os percentuais aplicados aos movimentos. Documento técnico: DT Pagto Performance - Liberação de documentos do RC.
Alteração dos programas de consulta de movimentos para que sejam listados os percentuais aplicados aos movimentos. Documento técnico: DT Pagto Performance - Consulta de Movimentos.
Contratos:
Alteração do programa de consulta unificada para listar as informações referente ao programa de performance dos prestadores. Documento técnico: DT Pagto Performance - Consulta Unificada.
Atendimento:
Alteração dos relatórios de produção médica dos sistemas Autorizador e Perfil Médico, para listar os valores a serem pagos referente aos indicadores de performance aplicados. Documento técnico: DT Pagto Performance - Relatório Produção Médica - Novas colunas.
Alteração dos relatórios de produção médica do autorizador e perfil médico para listar uma nova coluna com o status do movimento e para que seja possível exibir/ocultar as colunas de valor e quantidade de moeda. Documento técnico: DT Pagto Performance - Relatório Produção Médica - Desabilitar colunas.
Alteração da consulta de títulos do autorizador para listar os valores de bonificação pagos aos prestadores. Documento técnico: DT Pagto Performance - Títulos Pagamento.
Alteração do processo de checkin para validar se o contato do beneficiário foi atualizado em um determinado período de dias, caso não for, a tela de contatos será aberta. Documento técnico: DT Pagto Performance - Atualização de Contatos no Checkin
Adicionado ao relatório de pagamento do autorizador duas novas colunas para listar os valores de bonificação dos indicadores aplicados aos movimentos. Documento técnico: DT Pagto Performance - Relatório de Pagamento.
Alteração do processo de checkin para validar se o contato do beneficiário foi atualizado em um determinado período de dias, caso não for, a tela de contatos será aberta. Documento técnico: DT Pagto Performance - Atualização de Contatos no Checkin.
Pagamento Prestadores:
Alteração das rotinas que fazem o cálculo do pagamento para que as bonificações sejam aplicadas. Documento técnico: DT Pagto Performance - Alteração Cálculo de Pagamento.
Alteração do programa de consultas de pagamento de prestador para que sejam listados os valores pagos ao prestador referente aos indicadores do programa de performance. Documento técnico: DT Pagto Performance - Consultas Pagamento Prestador - HPP0510C.
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