Crítica é um processo interno do sistema que realiza a checagem das validações e regras de negócios estabelecidas pela operadora de saúde, no momento da prestação de serviços aos seus usuários ou durante a entrega de guias. Nesta rotina devem-se cadastrar os motivos de críticas, conforme padrão TISS, utilizados pelo sistema, os quais serão considerados como glosas automáticas, e que posteriormente serão analisadas pelo Digitação Contas Médicas. Além disso, os motivos de críticas serão utilizados para todos os processos de atendimentos. Ao cadastrar as críticas é possível classificá-las por tipo, nível, se passará por auditoria, se está ativa, se necessita de liberação especial, se permite forçar a autorização do procedimento por meio da digitação de uma senha, etc.
As críticas podem existir em dois níveis:
O sistema checa algumas regras, como: se o usuário possui cobertura para o procedimento solicitado, se a carência já foi cumprida, se o usuário ou família estão bloqueados, dentre outros.
2. No momento da mudança de fase de uma guia médica:
Ocorre quando existe alguma não conformidade na guia em relação ao usuário/família, como por exemplo, uma guia que foi digitada e o usuário nela incluído não possuía carência mínima cumprida.
Importante:
As criticas em que o proprietário é a operadora podem ser ativas ou desativadas, já as criticas em que o proprietário é o sistema não podem ser desativadas.
Veja como funciona na prática:
Esta rotina tem a finalidade de possibilitar a configuração de alertas, para que nas guias de atendimento (remote e portal), ou através da importação XML (remote e portal) exibam os alertas configurados. A configuração e a exibição dos alertas são idênticos a configuração de uma crítica, porém, no momento da exibição existe uma separação visual entre o que é crítica e o que é alerta.
Não haverá impedimentos ou bloqueios caso o sistema exiba apenas alertas, mas se existir pelo menos uma crítica para o procedimento, o sistema irá negativa-lo.
Apenas criticas do tipo importação poderão ser configuradas como alerta para a importação de XML, caso o cliente faça a alteração dessa informação fora do sistema (através de update, este deverá estar preparado para avaliar a possibilidade de possível perda de integridade. |
Configurando um alerta
Para configurar uma crítica como alerta.
Veja como funciona na prática:
Visualizando o alerta no Atendimento(remote)
Na digitação de uma guia, pós preencher os dados do cabeçalho e após digitar um procedimento no item da guia, o sistema irá efetuar as validações.
Neste momento o sistema verifica se o procedimento selecionado possui críticas e alertas, caso existam os dois, o sistema exibe primeiramente a crítica.
Após a exibição da crítica o sistema exibe a seguinte mensagem.
Clicando em "Sim", o sistema exibirá os alertas do procedimento.
Visualizando um Alerta no Portal do Prestador
Na digitação de uma guia, após preencher os dados do cabeçalho e após digitar um procedimento no item da guia, o sistema irá efetuar as validações.
Neste momento o sistema verifica se o procedimento selecionado possui críticas e alertas, caso existam os dois, o sistema exibe na mesma janela a crítica e o alerta separados pela descrição.
Visualizando alertas na importação de XML
Caso existam inconsistências e alertas configurados nas críticas de importação, o sistema exibirá primeiramente todas as críticas e em seguida todos os alertas, e por existir críticas o arquivo não será acatado.
Lembrando que caso existam apenas alertas na importação, o arquivo será acatado.
Após o sistema emitir uma critica em determinada despesa em uma Guia SP/SADT, e esta possuir como exemplo incompatibilidade de sexo e também a despesa configurada para envio à auditoria clínica, o sistema mesmo assim envia essa despesa para a auditoria gerando demanda desnecessária no setor. Com o no cadastro de Motivos Criticas é possível determinar que ao ocorrer determinada critica, o sistema não irá enviar a despesa para auditoria.
Essa ação do portal se faz necessária devido ao fato, que de maneira distinta ao remote, o usuário prestador diante do contexto não pode tomar a decisão de envio ou não para a auditoria, pois trata-se de uma determinação interna da operadora, dessa forma esse procedimento deve refletir de maneira automática.
Exemplo: Ao ocorrer uma critica de sexo invalido para realização do procedimento informado, e este procedimento também estiver configurado para envio a auditoria, o sistema irá criticar o sexo do beneficiário e também irá informar que o procedimento necessita de auditoria, porém ao confirmar caso o novo campo "Não Audita (BCT_NAOAUD)" esteja atribuído como "Sim" o item não será enviado para auditoria e será negado.
Configurando a crítica
O sistema apresenta a janela de criticas cadastradas.
Veja como funciona na prática:
Exibindo a critica na guia através do portal do prestador
Veja como funciona na prática:
Outras Ações / Ações relacionadas
| Ação | Descrição |
|---|---|
| Pesquisar | Filtro de pesquisa de acordo com o código ou descrição. |
| Excluir | Exclusão do registro. |
| Imprimir Browse | Impressão da listagem do Browse. |
| Imprimir | Faz a impressão do registro. |
| Vinculo TISS | Indica o vinculo TISS. |
| Excluir Vinculo TISS | Faz a exclusão do vinculo TISS. |
Principais Campos e Parâmetros
| Campo | Descrição |
|---|---|
| Operadora | Indica o código da Instituição de Saúde, para a qual, serão válidas as informações abaixo cadastradas. |
| Descrição | Indica a descrição referente ao código do Motivos Críticas |
| Tipo | Tipo da critica |
| Ativa? | Ativa/Desativa a execução da glosa completamente. |
| Justif.Obr. | Define se deve justificar ou não a glosa. |
| Analisar | Define se a glosa deve ser considerada no momento do atendimento, na digitação de contas ou ambas as opções. |
Para saber o conceito das críticas disponibilizadas, acesse: Críticas - Plano de Saúde