Esse artigo contém as regras utilizadas para a contestação individualizada de HM, CO e Filme do PTU XML.

Tópicos

Contextualização

Os tópicos abaixo detalham as implementações realizadas no produto TOTVS Saúde Planos Linha Datasul para adequação do processo conforme o boletim abaixo emitido pela Unimed do Brasil em 19/02/2021:

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Entrada de movimentos

Ao importar um A500 XML o sistema grava no movimento de forma individualizada os valores cobrados no PTU ref. a honorário, operacional e filme.

Anteriormente, havendo diferença para maior entre o valor total reconhecido e o valor cobrado, o sistema gerava uma glosa 34 com a diferença, reconhecendo sempre o menor valor entre o total cobrado e o total valorizado.

Com a nova regra, a apuração passa a ser feita da seguinte forma:

Deve-se apurar se o valor total cobrado de HM + CO fecha com o valor calculado pelo sistema para Honorário + Operacional.
- A menor soma entre HM + CO entre o cobrado e o valorizado irá compor o valor reconhecido juntamente com o filme
Deve-se apurar se o valor cobrado em Filme fecha com o valor calculado pelo sistema em Filme
- O menor valor entre o cobrado e o valorizado em filme irá compor o valor reconhecido juntamente com a soma de HM + CO apurada anteriormente

Dessa forma, o valor reconhecido será a soma de:

menor valor entre o cobrado e o valorizado para a soma de HM + CO
menor valor entre o cobrado e o valorizado para filme

Para taxas administrativas, vale exatamente a mesma regra. O valor reconhecido será apurado separando HM + CO de Filme.

A sequência do processo não sofreu alterações, gerando glosa 34 caso o valor cobrado do movimento seja maior que o valor principal + valor auxiliar e havendo glosa 153 caso o valor reconhecido em taxas seja maior que o valor cobrado.

As alterações são referentes à forma de apurar o valor reconhecido, onde era o menor valor entre a soma dos valores de HM, CO e Filme do movimento e soma de HM, CO e Filme cobrados no arquivo, a partir de agora passa a ser a menor soma de HM + CO entre o cobrado e o valorizado, somado com o menor valor de filme entre o cobrado e o valorizado.

Exemplos:

1) No exemplo abaixo, não cabe glosa pois apesar da executora ter cobrado um valor de CO maior que o da tabela, a soma de HM + CO cobrada é igual à soma de HM + CO da tabela e o valor de filme cobrado é igual ao valor de filme da tabela.

Dessa forma, o valor principal/auxiliar será 60,00.

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2) No exemplo abaixo, cabe uma glosa de R$1,00 a ser dividida entre HM e CO pois, apesar de o valor total cobrado ser igual ao valor total da tabela, a executora não realizou cobrança de filme, portanto, está apta a receber apenas HM + CO. Dessa forma, o valor principal/auxiliar será 59,00

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3) No caso abaixo, cabe uma glosa de R$ 4,00 em Filme, pois o valor de filme foi cobrado acima da tabela.

HM e CO não cabe glosa pois a soma de HM + CO cobrados fecha com a soma de HM + CO da tabela.

A executora está apta a receber os R$55,00 cobrados em HM + CO pois não ultrapassaram o valor da tabela e também está apta a receber R$1,00 dos R$5,00 cobrados em filme pois a tabela limita a R$ 1,00.

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Exportação do A500 e A550

Nova classe de erro quando valor 100% contestado