Esse artigo contém as regras utilizadas para a contestação individualizada de HM, CO e Filme do PTU XML.

Tópicos

  1. Entrada de movimentos
  2. Exportação do PTU XML A500 e PTU XML A550
  3. Nova classe de erro quando valor 100% contestado
  4. Contestação quando classes de erro 34 e 207/208 ocorrem concomitantemente

Contextualização

Os tópicos abaixo detalham as implementações realizadas no produto TOTVS Saúde Planos Linha Datasul para adequação do processo conforme o boletim abaixo emitido pela Unimed do Brasil em 19/02/2021:

Entrada de movimentos

Ao importar um A500 XML o sistema grava no movimento de forma individualizada os valores cobrados no PTU ref. a honorário, operacional e filme.

Anteriormente, havendo diferença para maior entre o valor total reconhecido e o valor cobrado, o sistema gerava uma glosa 34 com a diferença, reconhecendo sempre o menor valor entre o total cobrado e o total valorizado.

Com a nova regra, a apuração passa a ser feita da seguinte forma:

Dessa forma, o valor reconhecido será a soma de:

Para taxas administrativas, vale exatamente a mesma regra. O valor reconhecido será apurado separando HM + CO de Filme.

A sequência do processo não sofreu alterações, gerando glosa 34 caso o valor cobrado do movimento seja maior que o valor principal + valor auxiliar e havendo glosa 153 caso o valor reconhecido em taxas seja maior que o valor cobrado.

As alterações são referentes à forma de apurar o valor reconhecido, onde era o menor valor entre a soma dos valores de HM, CO e Filme do movimento e soma de HM, CO e Filme cobrados no arquivo, a partir de agora passa a ser a menor soma de HM + CO entre o cobrado e o valorizado, somado com o menor valor de filme entre o cobrado e o valorizado.


Exemplos:

  1. No exemplo abaixo, não cabe glosa pois apesar da executora ter cobrado um valor de CO maior que o da tabela, a soma de HM + CO cobrada é igual à soma de HM + CO da tabela e o valor de filme cobrado é igual ao valor de filme da tabela.

    Dessa forma, o valor principal/auxiliar será 60,00.

  2. No exemplo abaixo, cabe uma glosa de R$1,00 a ser dividida entre HM e CO pois, apesar de o valor total cobrado ser igual ao valor total da tabela, a executora não realizou cobrança de filme, portanto, está apta a receber apenas HM + CO. Dessa forma, o valor principal/auxiliar será 59,00
  3. No exemplo abaixo, cabe uma glosa de R$ 4,00 em Filme, pois o valor de filme foi cobrado acima da tabela.
    HM e CO não cabe glosa pois a soma de HM + CO cobrados fecha com a soma de HM + CO da tabela.
    A executora está apta a receber os R$55,00 cobrados em HM + CO pois não ultrapassaram o valor da tabela e também está apta a receber R$1,00 dos R$5,00 cobrados em filme pois a tabela limita a R$ 1,00.

Exportação do PTU XML A500 e PTU XML A550

PTU XML A500

Ao exportar um A500 XML, os valores de HM, CO e Filme, bem como as taxas, serão sempre exportados separadamente pois de acordo com as novas regras da CNI, a contestação não deve mais ser feita sobre o valor total do movimento mas sim sobre os valores individualizados de HM+CO e Filme.

Em outras palavras, a executora que cobrar o valor do movimento todo em HM + CO, incorporando o valor do filme, perde o direito a receber o filme. Da mesma forma, o valor de HM e/ou CO cobrado em filme é passível de glosa pela Unimed origem do beneficiário.

Caso o cliente deseje realizar auditoria nos movimentos da sua área de ação e alterar os valores calculados pelo sistema antes de enviar a cobrança, deverá separar em movimentos distintos, utilizando a DH, os valores de HM+CO e Filme pois, caso contrário, ao fazer uma glosa de valor em um movimento que tenha HM, CO e Filme, não será possível informar se o valor glosado corresponde à parte de HM+CO ou à parte de Filme.


PTU XML A550

A exportação do A550 fará o rateio do valor reconhecido entre HM, CO e Filme na proporção em que eles foram valorizados.

O valor reconhecido total deverá sempre corresponder ao valor pago, porém, será rateado entre os campos vl_ServCobrado, vl_CO_Cobrado e vl_FilmeCobrado do XML na proporção em que foram cobrados pela Unimed executora no PTU A500 que deu origem à cobrança. Ocorre dessa forma pois a executante tem liberdade para distribuir os valores de HM e CO da forma como bem entender, mesmo que um deles ultrapasse o valor da tabela, contanto que a soma de ambos não ultrapasse o valor de tabela dos dois somados.

Valores de taxa de HM, CO e Filme seguirão a mesma regra. O total reconhecido em taxas será rateado entre os valores de taxa cobrados em HM, CO e Filme na proporção em que foram cobrados.


Exemplos:

  1. No exemplo abaixo, a executora cobrou corretamente o filme mas cobrou R$ 1,00 a mais na soma de HM+CO. Essa glosa de R$ 1,00 será rateada entre HM e CO na proporção em que foram cobrados, resultando no valor reconhecido abaixo:

Novas classes de erro quando valor 100% contestado

Foram criadas duas novas classes de erro com as seguintes descrições:

O mais comum é o ROL conter procedimentos que contenham HM/UCO e não contenham filme. Embora atualmente não hajam procedimentos no ROL da Unimed cuja valorização seja inteiramente em Filme, o sistema permite essa função e foram tratadas ambas as situações.

Na importação da A500 XML, após aplicar as regras explicadas no tópico acima, caso o movimento resulte em valor reconhecido zero, então será glosado com a glosa correspondente de acordo com a situação:

Em ambos os casos, não serão alterados o valor principal/auxiliar nem o valor glosado, pois nesse caso não irá gerar glosa 34.

Contestação quando classes de erro 34 e 207/208 ocorrem concomitantemente

Quando houver a cobrança de 100% do valor do procedimento em um campo para o qual o ROL não prevê valor e a cobrança também for a maior do que o total do procedimento no ROL, ocorrerá glosa 34 além da glosa 207/208.

Nesse caso, se o movimento for validado para pagar conforme contrato, então o PTU A550 de questionamento será exportado segundo a seguinte regra:

Importante: Serão consideradas as mesmas regras para taxa quando ocorrer a glosa 153 juntamente com a 207/208. O comportamento é o mesmo, devendo reconhecer o valor das taxas conforme a valorização do GPS, porém, no a550 deve ser exportado na proporção em que foi cobrado (tx_AdmServico, tx_AdmFilme, tx_AdmCO).