CONTEÚDO

1. Visão Geral
2. Exemplo de utilização
3. Tela PLSA476
   1. Outras Ações / Ações relacionadas
      
4. Tela PLSA476
   1. Principais Campos e Parâmetros
      
5. Tabelas utilizadas

01. VISÃO GERAL

Implementado na Mudança de fase o cálculo do grupo redutor de Custo, conforme cadastro realizado no menu  de Grupos Redutores, quando ocorre a Mudança de Fase da guia. Além disso, caso o prestador seja obrigado a gerar protocolo via portal ou a guia fique alocada em alguma PEG que não permita a cobrança (como o local onde ficam as guias Off-Line digitadas pelo prestador ou o local genérico - "9999"), não terão o cálculo do custo redutor realizado, apenas quando o prestador gerar o protocolo via Portal, garantindo performance e a correta aplicação do cálculo redutor.

Existe também a possibilidade de definir no grupo redutor quais devem ser considerados na redução via Mudança de Fase, pois a Operadora pode definir quais grupos cadastrados serão considerados na redução do grupo redutor na Mudança de Fase. O processo legado de Processamento de Redução de Custo foi mantido, funcionando da mesma maneira.

02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO

Configuração de Parâmetros

1. No Configurador (SIGACFG), acesse Ambientes/Cadastros/Parâmetros (CFGX017). Configure o parâmetro MV_PLSRCMF de acordo com a necessidade:

1. 1. Caso queira que o processo de redução de custo seja feito na Mudança de Fase, coloque o parâmetro com o valor .T.;
   2. Caso não queira, deixe o parâmetro com o valor .F. (valor default).

Configuração de Exibição do Campo BD7_REDCUS

1. No Plano de Saúde. acesse Miscelânea / Genéricos/ Tipos de Guias, selecione uma guia e após, clique no botão Alterar. 
2. Localize a aba e clique na aba Participações Honorários Prestado itens.
3. No grid que é exibido, localize o campo de nome BD7_REDCUS.
   1. Verifique se o campo checkbox na frente dele está marcado. Se sim, basta apenas sair da tela.
   2. Se não, clique para aparecer o "X" e após, clique no botão Salvar.
4. Esta verificação é necessária para que seja exibido o campo informativo se houve ou não a redução de custo no módulo de Digitação de Contas, para facilitar a visualização pelos operadores do sistema.
5. Outra maneira de fazer isso é via atualização do Wizard, através da tabela BCM.

Veja como funciona na prática:

Procedimento para Utilização

Configurações necessárias:

1. Para que o Grupo Redutor funcione de forma automática na Mudança de Fase, é necessário ativar o parâmetro MV_PLSRCMF.

   1. O valor padrão destes campo é .F. (falso).

   2. Caso esteja como falso, o processo de Redutor de Custo não será feito na Mudança de fase das guias. Para que o cálculo seja feito, será necessário utilizar a rotina em Atualização / Processamento de Contas / Processamento de Redução de Custo - PLSM250.

   3. Caso esteja como verdadeiro (.T.), o processo de redutor de custo será feito automaticamente no processo de Mudança de fase das guias inseridas no sistema ou no momento da geração do Protocolo de Entrega de guias no portal do prestador.

2. É necessário que os grupos redutores estejam cadastrados corretamente no sistema – Atualizações / Cadastro de Contas / Grupo Redutor de Custo.
   1. A vigência dos itens deverá estar vazia, indicando que estão habilitadas.
3. Informar no cabeçalho do cadastro de Grupo Redutor de Custo quais grupos devem ser utilizados quando a funcionalidade estiver ativa para funcionar na mudança de fase, através do campo B65_AUTOMA.
   1. Caso este campo esteja com o valor Não (“0”), não será considerado no processo de Redutor de Custo no processo de Mudança de Fase, ou seja, mesmo que tenhamos na guia procedimentos deste grupo, não serão considerados, pois está como Não.
   2. Caso esteja marcado como Sim (“1”), será considerado o grupo redutor na Mudança de Fase.
   3. OBS: Caso utilize a rotina padrão (Atualização / Processamento de Contas / Processamento de Redução de Custo - PLSM250), todos os grupos serão considerados, independente do valor do campo B65_AUTOMA.
4. Mesmo no processo automático, na Mudança de Fase, as guias só terão seus cálculos de redutores de custos aplicados caso as guia fique na situação Ativa e Pronta.
5. Observar o parâmetro MV_PLPRGRR, pois este parâmetro define como os grupos redutoressão aplicados: se pelo maior valor, maior porte ou sequencial. O padrão é pelo maior valor.

Funcionamento

1. Após as configurações iniciais para que o sistema calcule o grupo redutor na Mudança de Fase ou na Geração do Protocolo, basta incluir uma guia no sistema, seja via portal do Prestador ou no remote.
2. No processo de lançamento de uma guia pelo Portal ou remote - na hora da mudança de fase da guia - caso fique Pronta, Ativa e alocada numa PEG que permita cobrança, o sistema irá efetuar o cálculo do redutor de custo, caso a guia tenha procedimentos que estejam elencados no cadastro de Grupos Redutores e no grupo o campo B65_AUTOMA igual a Sim.
   1. Caso a guia tenha procedimentos que estão cadastrados em algum Grupo Redutor, mas este está com o valor do campo B65_AUTOMA igual a Não, o sistema não irá considerar a redução destes procedimentos. Desta forma, será necessário rodar o processo antigo para que ocorra a redução.
   2. Logo, caso queira que todos os grupos redutores sejam considerados, é vital que o campo B65_AUTOMA (conforme figura 3) estejam marcados como Sim em todos os grupos cadastrados.
3. Caso a guia fique Pronta, Ativa, mas fique alocada numa PEG que não permita cobrança (como o local de digitação das guias Off-Line, do local genérico ou quando o prestador é obrigado a gerar o Protocolo), somente o processo de Mudança de Fase é realizado, mas a redução não ocorre.
   1. Caso a guia seja inserida pela funcionalidade de Digitação Off-line, não será realizado o processo de Redução de Custo, até a Geração do Protocolo.
   2. Caso a guia caia no local genérico (“9999”), também não será realizado o processo de Redução de Custo.
4. Caso o prestador seja obrigado a gerar o Protocolo de Entrega de Guias, no momento que realizar a geração do protocolo via Portal, as guias que ficarem com o status de Ativas e Prontas terão o processo de Redução de Custo realizado.
   
   1. Caso a guia fique como Pronta e Em Conferência, o sistema não irá realizar o processo de redução de custo.
5. O processo não muda para o prestador que lança as guias via Portal ou para os usuários internos da Operadora, pois o funcionamento do sistema é o mesmo que ocorre hoje, mudando apenas o funcionamento das rotinas, que consideram agora os grupos redutores de custos, desde que as configurações anteriores mencionadas esteja aplicadas.

Geração de Protocolos via Portal do Prestador

1. Caso o prestador seja obrigado a gerar os Protocolos de Entrega de Guia, mesmo que as guias fiquem no status Pronta e Ativa, como estão alocadas em PEG que não permite cobrança, o processo de redutor de custo não ocorre.
2. O mesmo acontece com as guias lançadas pelo módulo de Digitação Off-Line de Guias, pois ficam numa PEG que não permite cobrança. 
3. Nestes casos acima, quando o prestador gerar o Protocolo de PEG que será realizado o processo de Redutor de Custo. 
4. Para o prestador, o funcionamento continua idêntico, bastando acessar o portal e após, acessar a rotina Portal Tiss / Protocolo / aba Gerar Novos Protocolos.
5. O prestador irá realizar a seleção das guias normalmente e no final do processo, quando clicar no botão Gerar Protocolo para a Operadora, o sistema além de realizar a transferência da PEG, irá efetuar o processo de Redutor de Custo.

Inclusão de Guias - Portal ou Remote

1. As mesmas regras serão aplicadas quando for incluída uma guia no portal ou remote, mas que caia direto numa PEG de cobrança.

1. Desta forma, toda vez que uma guia for inserida pelo Portal ou remote e caia numa PEG que pode ser cobrada, os processos de grupos redutores serão aplicados.
   1. Serão aplicados conforme regras estipuladas anteriormente.
2. Caso uma guia seja lançada no digitação de Contas, não será calculado a redução, pois as guias lançadas pelo módulo ficam como Pronta e em Digitação. Ao rodar o processo de Mudança de Fase, será verificado se a guia fica no status Ativa e pronta e caso sim, será realizado o processo de Grupo Redutor de Custo.

Alteração de Guias no Digitação de Contas

1. Podemos ter a seguinte situação:
   1. O analista da Operadora esteja analisando uma PEG e suas guias dentro do Digitação de Contas e encontre uma guia com um procedimento errado, irá analisar e corrigir o código do procedimento.
   2. Digamos que este procedimento faça parte de um grupo redutor e tenhamos outra guia na mesma PEG, onde temos o mesmo beneficiário, data de atendimento e RDA de atendimento com outro procedimento que faça parte deste grupo redutor e já tenha sido calculado o redutor de custo.
   3. Ex: Temos uma PEG com 4 guias. Ao analisar a última guia desse protocolo, o analista percebeu que o código informado no sistema é diferente do código informado no papel Físico. Ao realizar a alteração e mudar a fase, o sistema identifica que existe uma guia (que já está pronta e ativa) com um procedimento de menor valor ou porte que faz parte do mesmo grupo redutor e que já está calculado.
   4. Desta forma, o sistema irá alertar o analista, informando que a guia localizada possui procedimento de mesmo grupo redutor, mas de valor ou porte menor, sendo necessário retornar a fase desta guia, para que todos sejam calculados de forma correta.
2. Quando ocorrer essa situação no sistema, ou seja, já temos uma guia Ativa e Pronta, com o grupo redutor já calculado e seja alterado outra guia desta PEG, onde temos a mesma RDA, data de atendimento e beneficiário, onde o procedimento tenha valor ou porte menor, irá emitir um alerta ao usuário, indicando a guia e solicitando que seja a mesma tenha sua fase retornada e após, seja aplicada a mudança de fase, para que esta guia mais a atual sejam calculadas em conjunto.
3. A guia atual (que tem maior valor ou porte) terá apenas a mudança de fase executada, sem a aplicação do cálculo redutor. Isso ocorre pois quando a guia de menor valor for retornada de fase a após for aplicada a Mudança de Fase, o sistema irá considerar as duas guias.

Exemplificando:

Temos a Guia A, já na situação de Ativa e Pronta. Temos o procedimento 10101020, onde foi calculado o grupo redutor. Como é o único procedimento da Guia, manteve o 100% de pagamento – R$ 11,00.

Temos a Guia B, que foi alterada e incluído o procedimento 10104011. A guia está para o mesmo prestador, para o mesmo beneficiário  e na mesma data que a Guia A. Além disso, o valor pago do procedimento 10104011 é maior que o 10101020. Assim, ao mudar de fase esta guia, devemos alertar o usuário que a Guia A tem procedimento de mesmo grupo e menor valor. 

Ao Mudar de Fase a guia, surge o alerta ao analista, indicando que a guia de número 00000001 (Guia A) da PEG possui procedimento que faz parte do grupo redutor e que já foi calculado, devendo ter a fase retornada e após, mudar a fase novamente. Além disso, a GUIA B tem a Mudança de Fase concluída, mas não terá o cálculo do grupo redutor realizado, pois necessita ser realizado em conjunto com a Guia A.

Basta apenas confirmar nos alertas, para verificar que a guia ficou como Ativa e Pronta.

4. Após, devemos posicionar na guia 00000001 (Guia A) e realizar o processo de Retorno de Fase e após, realizar a Mudança de Fase novamente, pois agora, o sistema irá considerar tanto a Guia A quanto a Guia B no cálculo de redutor de custo.

Notamos na Guia A que após o Retorno / Mudança da fase, o sistema calculou o percentual de redução de custo, considerando tanto a Guia A quanto a Guia B, de modo que na Guia A temos o redutor aplicado, pois antes o valor era R$ 11,00 e agora, passou a ser R$ 5,50, pois na configuração utilizada o percentual de redução para esse grupo redutor é 100% para o principal e 50% para os demais.

Notamos que na Guia B o valor ficou em R$ 33,00, pois é o procedimento principal e na configuração do grupo redutor é considerado 100%.

Aviso no processo de Revalorização das Guias/PEGs

1. Caso o usuário utilize a rotina de Revalorar Pagamento ou Revalorar Pagto/Cobrança no menu de PEG ou Guia,  receberá um aviso, alertando que existem guias com redução de custo aplicado e que caso revalore, será necessário rodar o processo novamente, já que os valores ficarão conforme tabela de pagamento utilizada pela Operadora.

Revalorar por PEG

Revalorar por Guia

1. O aviso permite que o usuário decida se deseja continuar o processo de revaloração de pagamento ou se deseja interromper o processo.
2. Caso interrompa, quando o processo for realizado por PEG, será emitido um alerta de insucesso da operação, alertando que o processo foi interrompido.
   1. Já para a Guia, não é emitido alerta nenhum, pois estamos posicionado diretamente na guia.

03. TELA PLSA476

Outras Ações / Ações relacionadas

04. TELA PLSA476

Principais Campos e Parâmetros

05. TABELAS UTILIZADAS

• B65 – Grupo Redutor.
  
• B66 – Grupo Redutor – Itens.