1. Visão Geral

  2. Telas utilizadas 
  3. Considerações

01. VISÃO GERAL

O histórico de enfermagem é a primeira etapa relacionada a Sistematização de Assistência da Enfermagem, a funcionalidade traz a possibilidade do registro em prontuário da coleta de dados e histórico de saúde dos pacientes admitidos no serviço. 

02. TELAS UTILIZADAS 

Usuários com permissão de acesso encontram a funcionalidade na aleta lateral esquerda dentro do Processo de Enfermagem.


Tela inicial da funcionalidade traz o histórico de registro com as informações: Status (Rascunho ou finalizado), Data de preenchimento, Especialidade responsável (Enfermagem) e Nome do usuário. É possível expandir o modal com a possibilidade de imprimir ou visualizar o conteúdo. Criação de um novo documento de histórico de enfermagem ocorre no botão +Novo.



Abrindo um novo formulário o preenchimento está dividido nas abas: Coleta de dados, Antecedentes clínicos, antecedentes familiares, Hábitos pessoais, Obstetrícia e Pediatria. A aba obstetrícia é disponibilizada para preenchimento no caso de pacientes com registro de sexo feminino e pediatria para menores de 18 anos.


2.1 COLETA DE DADOS

A primeira etapa do histórico de enfermagem consiste na coleta de dados. Neste processo o usuário Enfermeiro realizada uma entrevista com o paciente e/ou responsável com a finalidade de iniciar a coleta de informações:

  1. Fonte de informação - O responsável principal pela resposta dos questionamentos
  2. Origem do paciente - Qual local o paciente encontrava-se antes de chegar ao serviço de saúde.
  3. Histórico de vacina - Possibilidade de não expandir o modal optando por não responder sobre o tema ou expandir e acrescentar as informações pertinentes a vacinação ( Nome da vacina, data de  vacinação, dose e observação) e informar se a carteirinha de vacinação está em dia ou não.
  4. Avaliação psicossocial - Traz a avaliação do estado emocional, interação social, nível de colaboração, suporte social, histórico de saúde mental e aprendizagem
  5. Campo de observação.




2.2 ANTECEDENTES CLÍNICOS

A segunda etapa do histórico de enfermagem consiste nos antecedentes clínicos. Neste processo será registrado as informações referentes ao antecedentes clínico do paciente divididos em: 

  1. Antecedentes clínicos pessoais - Possibilidade de acrescentar um ou mais antecedente clinico e/ou complementar no campo observação
  2. Histórico de Câncer  - Registro dos dados referente a histórico ou pacientes oncológicos. É apresentado os campos: Tipo, data do diagnóstico, tratamento realizado e estado atual ( Curado, Em remissão, Em tratamento)
  3. Internação anterior - Registro referente a internações anteriores do paciente através dos campos: Motivo da internação, data da entrada e da saída, local (hospital/clínica) e observações.
  4. Cirurgia anterior - Registro das possíveis cirurgias realizadas previamente, campos a serem preenchidos: Cirurgia, data, observações.
  5. Medicação de uso contínuo - Registro das medicações de uso contínuo, nome do medicamento, dosagem, frequência, horário, data de início e observações
  6. Campo de observação.