Produto: | Gestão de Planos de Saúde |
Módulo: | HRC - Revisão de Contas Médicas |
| Versão: | 12.1.x |
| Assuntos: | Quais são as Classes de Erro do sistema? |
Permite restringir/glosar os processos com o número do documento informado não numérico e quando não existir prestadores cadastrados para a clínica.
Programas:
Permite restringir/glosar os movimentos quando o contratante estiver inadimplente.
Se no cadastro da Proposta (VP0110S) e Forma de Pagamento (PR0110T) estiver parametrizado para Tratar inadimplência. Serão restringidos/glosados os contratantes que possuírem títulos que os dias de atraso ultrapassem os dias parametrizados no menu PR0110T.
Programas:
Permite restringir/glosar os movimentos que estiverem vinculados a um beneficiário que possuir a data de inclusão no plano de saúde posterior (maior) que a data de realização/utilização do movimento que está sendo inputado no sistema. Esse Processo funcionará da seguinte forma: Quando estiver sendo inputado um movimento no sistema (procedimento e insumo) com data realização menor que a data de inclusão, do beneficiário, no plano de saúde (MC0110V - Inclusão), então o movimento em consistência será glosado/restringido com a classe de erro 03.
Programas:
Permitirá a restrição/glosa quando o beneficiário estiver com a carteira vencida.
Verifica se o beneficiário está com a carteira de identificação vencida na data do movimento. Este parâmetro é visualizado em Manutenção do Beneficiário (MC0110V).
Programas:
Permitirá a restrição/glosa quando o beneficiário estiver em carência, em urgência, eletiva ou ambas, e a unidade do prestador for diferente da base.
Programas:
Permitirá restringir/glosar o movimento manualmente.
Programas:
Permitirá restringir/glosar o movimento quando a especialidade do prestador executante não for anestesista. Nos parâmetros da transação (RC0110F) o sistema irá verificar se o campo “Trata anestesista” está igual a SIM. No PR0110K o código do porte anestésico está diferente de zero e a soma das quantidades de moeda de honorário, operacional e filme for igual a 0. Se não o sistema irá verificar se no PR0110K o campo Anestésico está como SIM, se o código do porte anestésico está igual a zero, após buscará no cadastro do RC0110Q um registro que esteja como “Porte Padrão” SIM. Por fim, se a especialidade cadastrada nos parâmetros da transação estiver diferente da especialidade informada o sistema irá glosar/restringir o movimento.
Programas:
Para os casos dos procedimentos apresentados pelos prestadores no mesmo beneficiário num intervalo de dias pré-determinado Para obtermos a quantidade de dias para retorno temos: No PR0110P Cobertura dos procedimentos, no campo Nr.dias validade, na qual se cadastra a quantidade desejada para retorno. Esse parâmetro é verificado se o beneficiário possui cobertura. Nesse cadastro ainda temos a quantidade de procedimentos que pode ser apresentada no intervalo determinado (Qtd.procedimento). Isso permite que o prestador apresente quantos documentos forem parametrizados no intervalo definido. Essa parametrização é só em nível de estrutura do produto não descendo em nível de procedimentos especiais e nem plano padrão de cobertura, agora se o mesmo possui cobertura especial, cadastrada no VP, então o parâmetro de dias de validade é sobreposto pelo da proposta. Caso o beneficiário não possuir cobertura, é possível criar um parâmetro genérico de quantidade de dias no PR0120C Plano padrão de cobertura. Esse conceito funciona tanto para beneficiários da base ou fora da base, respeitando-se as parametrizações o tipo de plano para cada caso.
Programas:
Lógica específica (cpc-rtapi058) para glosar movimento quando o prestador for 100140 (Assoc Educadora São Carlos - AESC), 100204(Assoc Hospitalar Moinhos de Vento), 100638(Irmandade Sta Casa de Misericórdia POA) ou 101332(UBEA – Hsl PUCRS), se a transação for : • 150(AIH Ambulatorial Intercâmbio); • 109(Sessao de fisio internado intercâmbio); • 152(AIH Quimio/Radio amb intercambio); • 160(AIH internação clínica intercambio); • 162(AIH internação psiquiátrica intercambio); • 163(AIH internação cirúrgica intercambio); • 164(AIH internação obstetrícia intercambio); • 165(AIH internação pediátrica intercambio); • 740(atendimento ambulatorial arquivo); • 741(internação ambulatorial arquivo); • 750(internação clinica arquivo); • 760(internação cirúrgica arquivo); • 770(internação obstétrica arquivo); • 780(internação pediátrica arquivo); • 790(internação psiquiátrica arquivo) E a data de emissão da guia for maior ou igual a 26/12/2007. Obs: neste caso a CPC retorno o código de mensagem do sistema 9100.
Programas:
A classe de erro 10 se refere ao quantitativo. Esta classe de erro é gerada quando a quantidade autorizada mais a quantidade realizada excederam a quantidade permitida parametrizada no controle quantitativo (PR0210G).
Programas:
Lógica específica (cpc-rtapi058) para glosar quantidade de procedimento excedida quando a quantidade for maior que 2. O programa retornará o código de mensagem do sistema 1895.
Programas:
Permite restringir/glosar os movimentos que pertencerem de um beneficiário repassado, em atendimento por um prestador da unidade, e que possui “proposta” com a unidade do beneficiário (PROPUNIN) com indicação de Pré-pagamento.
Programas:
A combinação não permitida é a forma que o sistema possui de restringir que um determinado procedimento seja feito em conjunto com outro procedimento no mesmo documento. Para entendermos esse conceito teremos que compreender que tipos de procedimentos não podem ser executados em conjunto no mesmo documento. Para isso temos o exemplo de: o 43030025 – Apendicectomia – Ato cirúrgico de retirada do apêndice. O 53070038 – Laparotomia com biopsia – Ato cirúrgico de abrir o abdômen e retirar um pedaço de tecido para analise em laboratório. O fato é que para a apendicectomia abrir o abdome, já está incluso no ato cirúrgico, então para uma conta hospitalar não pode ser registrado no mesmo documento, a laparotomia e a apendicectomia. Esse Processo funcionará da seguinte forma: Quando a transação, associada ao documento, estiver parametrizada para tratar combinação não permitida para procedimentos (RC0110F Trata comb.não permit. = Sim) existir cadastro de combinação não permitida (PR0210K) para os procedimentos inputados no documento, então o movimento em consistência será glosado/restringido com a classe de erro 13. Para mais detalhes a respeito da configuração de combinação não permitida recomenda-se a verificação da documentação específica através do link a seguir: GPS0067_HRC_Combinacao_nao_permitida.
Programas:
Lógica específica (cpc-rtapi058) para glosar a combinação de procedimento quando os principais forem 28011511(colesterol LDL amb/92) ou 40301591(colesterol – LDL cbhpm) e as tentativas de combinações forem:
• 28010507(colesterol total) ou 40301605(colesterol total); • 28011392(triglicerídeos) ou 40302547(triglicerídeos);
• 28010493(colesterol - hdl), 40301583(colesterol - ldl).
Programas:
Permitirá a restrição/glosa quando o documento original obrigatório não for informado. Quando estiver parametrizado se considera necessidade de documento original na manutenção Assoc. do T Guia X Classe de Nota (AT0110L) como SIM, havendo necessidade de responsável pela autorização do procedimento por proposta (VP-04-L) e este seja igual a empresa ou ambas (unidade/empresa) e o documento não for informado grava a glosa 14.
Programas:
Permitirá a restrição/glosa quando o movimento do beneficiário estiver com a data de realização maior que o período permitido pelo contrato (termo de adesão).
Programas:
Permitirá a restrição/glosa quando o movimento do beneficiário estiver com a data de realização menor que o período permitido pelo contrato (termo de adesão).
Programas:
Permitirá a restrição/glosa quando o movimento do beneficiário estiver com a data de realização maior que a data de cancelamento do contrato (termo de adesão).
Programas:
Permitirá restringir/glosar, através da cpc-rtapi058, os movimentos se o beneficiário for do Contrato Sener (unidade 971 a carteira do beneficiário iniciar com 1607 ou 1631) e a data de realização estiver dentro do período de 03/01/2006 a 05/01/2006 o sistema irá glosar/restringir. Obs: A CPC está retornando o código de mensagem 1266.
Programas:
Permitirá a restrição/glosa quando o movimento do beneficiário estiver com a data de realização dentro do período de suspensão do contrato (termo de adesão) (MC-01-F).
Programas:
Permite restringir/glosar os movimentos que estiverem vinculados a um beneficiário que possuir a data de exclusão do plano de saúde maior ou igual à data de realização/utilização do movimento que está sendo inputado no sistema. Esse Processo funcionará da seguinte forma: Quando estiver sendo inputado um movimento no sistema (procedimento e insumo) com data realização menor que a data de exclusão, do beneficiário, no plano de saúde (MC0110V - Exclusão), então o movimento em consistência será glosado/restringido com a classe de erro 19.
Programas:
Permite restringir/glosar os movimentos que estiverem vinculados a um beneficiário que está suspenso do plano de saúde. Esse Processo funcionará da seguinte forma: Quando estiver sendo inputado um movimento no sistema (procedimento e insumo) é o beneficiário possuir registro de suspensão (MC0210P) no intervalo da realização do movimento (Data de início da suspensão for menor ou igual a data de realização do movimento e a Data de Fim da suspensão for maior que a data de realização do movimento) então o movimento em consistência será glosado/restringido com a classe de erro 20.
Programas:
Permitirá a restrição/glosa quando o beneficiário estiver com a carteira cancelada.
Verifica se o beneficiário está com a carteira de identificação cancelada na data do movimento. Este parâmetro é visualizado em Manutenção Docto Identif. Beneficiário (MC0110K).
Programas:
Permite restringir/glosar os movimentos (realização de movimentos) que estiverem vinculados a uma autorização, com a quantidade de realização superior a quantidade autorizada.
Esse Processo funcionará da seguinte forma: Quando a transação, associada ao documento, estiver parametrizada para Glosar movimento (procedimento/insumo) por quantidade diferente Manutenção Transação (HRC0110F) - Glosa p/qtd.difer = Sim(*), existir guia de autorização vinculada ao movimento/documento, não existir controle quantitativo (PROPERUS) e a quantidade do movimento em realização (**) for maior que a quantidade autorizada para tal, então o movimento em consistência será glosado/restringido com a classe de erro 23.
O valor parametrizado = 01 – Da Guia, considera apenas a quantidade do movimento autorizado à guia vinculada ao documento, enquanto o valor parametrizado = 02 – Da Estrutura, considera a quantidade do movimento vinculado à guia autorizada e também na(s) guia(s) associada(s) ao guia vinculada ao documento.
E considerada todas as realizações do movimento já efetuadas, de documentos vinculados à mesma autorização.
Programas:
Verifica se a quantidade de insumos digitada está dentro da faixa parametrizada no cadastro do procedimento (campos Dias min.p/ internação e Dias Max.p/ internação) (PR0110H).
Programas:
Permite restringir/glosar os movimentos (realização de movimentos) que estiverem vinculados a uma autorização, mas que efetivamente não foram autorizados. Esse Processo funcionará da seguinte forma: Quando a transação, associada ao documento, estiver parametrizada para Glosar movimento (procedimento/insumo) por não existência (Manutenção Transação (HRC0110F) - Glosa Insumo p/não ext.(*) e/ou Glosa Procedimento p/não ext.(*) = “01 – Na Guia ou 02- Na estrutura”), existir guia de autorização vinculada ao movimento/documento, não existir controle quantitativo (PROPERUS) e o movimento em realização não estiver efetivamente autorizado, então o movimento em consistência será glosado/restringido com a classe de erro 25.
O valor parametrizado = 01 – Na Guia, considera apenas se o movimento está autorizado à guia vinculada ao documento, enquanto o valor parametrizado = 02 – Na Estrutura considera se o movimento está autorizado na guia e também na(s) guia(s) associada(s) ao guia vinculada ao documento.
Programas:
Permitirá a restrição/glosa quando o beneficiário não possuir cobertura para realizar movimento. Verifica nos registros do PR0110P se o beneficiário possui cobertura para realização de determinado movimento.
Programas:
Permitirá a restrição/glosa quando a idade do beneficiário não estiver de acordo com a parametrização para com a execução do procedimento.
Verifica se a idade do beneficiário está estabelecida na parametrização em Man. De Procedimentos (PR0110H) entre Idade mínima e Idade máxima.
Programas:
Permitirá a restrição/glosa quando o sexo do beneficiário não estiver de acordo com a parametrização para com a execução do procedimento.
Verifica se o sexo do beneficiário está estabelecido na parametrização da Manutenção Procedimentos (PR0110H) em Diagnose Sexo. Caso o parâmetro "Houve Mudança de Sexo" estiver ativado no cadastro de Manutenção da Pessoa Física, a Classe de Erro não será gerada.
Programas:
Permitirá a restrição/glosa quando o intercâmbio for de dentro para fora e o beneficiário não possuir cobertura para o procedimento.
Verifica se a cobertura o beneficiário possui cobertura (PR0110P) e se é intercâmbio de dentro para fora.
Programas:
Restrição para o Prestador Executante: Gerada quando existe restrição no RC0110X (Prestador X Procedimento) e não existe acréscimo no RC0110X OU quando não existe cadastro no RC0110V (Procedimento X Especialidade).
Além disso é necessário parametrizar na transação o parâmetro Controla.Espec.Prest. de acordo com o controle desejado.
Programas:
Permitirá restringir/glosar, através da cpc-rtapi058, os movimentos se o código do prestador for menor ou igual à 99999 e diferente de 42560(Maristela Winkler), 54941(Jose Carlos de Araujo Haertel) ou 69043(Renato Silveira Lazzaretti) e sua especialidade for diferente de 3 (anestesista), e o procedimento for igual a: • 35020091(radiocirurgia estereotaxica) • 20010230(ecodoppler transoperatorio esofagico) • 40901092(ecodoppler cardiograma tranesofagico) • 40710050(tto de hipertireoidismo – bocio nodular) • 40710068(tto de hipertireoidismo – bocio nodular) • 40710041(tto de cancer tireoide) • 40710033(tto da policitemia vera) • 40710076(tto de metástases osseas) • 40710025(tto com metaiodobenzilguanidina) • 40812081(flebografia por punção venosa unilateral) • Se maior ou igual a 41201019 e se menor ou igual a 41202104. Obs: Retornará o código de mensagem 1274.
Programas:
Permitirá a restrição/glosa quando o prestador encontra-se excluído.
Verifica no cadastro do Prestador (CG0210Y) se possui data de exclusão e se esta data for menor do que a data de realização do movimento o mesmo será restringido /glosado.
Programas:
Permitirá a restrição/glosa quando o prestador encontra-se suspenso.
Verifica se o prestador está suspenso na data de realização do movimento. O período de suspensão do prestador é parametrizado no CG0210Y.
Programas:
Permite restringir/glosar os movimentos quando for anestesista, o código do porte anestésico, de cobrança ou pagamento, estiver igual a zero no cadastro da Quantidade Moedas p/ Proced. (PR0110K) e o porte anestésico do movimento não for um porte padrão (RC0110Q).
Programas:
Permite restringir/glosar os movimentos que tiverem valor de pagamento, informado pelo prestador, maior que o valor de pagamento calculado pelo sistema: Quando estiver sendo inputado um movimento no sistema (procedimento) com valor de pagamento, informado pelo prestador, maior que o valor de pagamento calculado pelo sistema, então o movimento em consistência será glosado/restringido com a classe de erro 34.
Programas:
Permitirá restringir/glosar, através da cpc-rtapi058, os movimentos quando o valor cobrado estiver diferente do valor autorizado.
Programas:
Permite restringir/glosar os movimentos que pertencerem de um beneficiário repassado, em atendimento por um prestador de outra unidade, e que possui proposta com a unidade do beneficiário (RB0110F) com indicação de Pré-pagamento.
Programas:
Permite restringir/glosar os movimentos que pertencerem a beneficiários repassados, cuja a unidade do prestador executante for diferente da unidade destino do usuário.
Verifica se a Manutenção da Proposta X Unidade Repassada está como 1 – Exporta Cadastro no campo “Exporta Repasse” (RB0110F)
Programas:
Permite restringir/glosar os movimentos de beneficiários repassados, cuja data de realização é menor ou igual data de fim da carência.
Programas:
Permite restringir/glosar os movimentos de beneficiários repassados sem cobertura que não obtiverem autorização para realizar procedimento (PR0110P).
Programas:
Permite restringir/glosar os movimentos de beneficiários repassados sem cobertura para realizar procedimento (PR0110P).
Programas:
Permite restringir/glosar os movimentos que estejam vinculados a uma autorização que gera valor (guia de orçamento), de um beneficiário que teve o movimento validado\definido em custo operacional, mas houve impressão de recibo para acerto posterior pelo beneficiário.
Programas:
Permitirá a restrição/glosa quando o beneficiário estiver em carência, em urgência, eletiva ou ambas, e a unidade do prestador for diferente da base.
Programas:
Permite restringir/glosar os movimentos que estejam vinculados a uma autorização que gera valor (guia de orçamento), de um beneficiário que teve o movimento validado\definido em custo operacional para cobrança, mas NÃO houve impressão de recibo para acerto posterior pelo beneficiário.
Programas:
Quando ocorre a transferência da guia do AT para o RC, o sistema verifica que é uma guia de orçamento porém não houve a cobrança através da guia no AT (imprime recibo = não e acerto posterior = sim) para então gerar a restrição da classe de erro 42 (se a classe de erro estiver parametrizada para gerar glosa). Este processo tem o objetivo de sinalizar que deveria ter ocorrido a cobrança através da guia de orçamento porém a mesma não ocorreu, e o usuário do sistema deverá definir se será ou não realizada a cobrança pelo faturamento (vai cobrar no faturamento se a glosa for validada para realizar a cobrança). Sendo assim, será necessário validar esta glosa no programa de análise de glosa (RC0310B), mesmo sendo forma de pagamento para cobrança em custo operacional.
Permite restringir/glosar os movimentos onde o prestador executante não possuir a abrangência, ou seja, tipo de abrangência normal (PR0210R) e não tiver associação do prestador com abrangência e unidade (PR0210Y). Ou o tipo de abrangência é de exceção (prestador não pode atender na abrangência) (PR0210R) e tiver associação entre prestador, abrangência e unidade (PR0210Y), será restringido/glosado o movimento.
Programas:
A classe de erro 44 não se refere ao quantitativo. Esta classe de erro é gerada quando no cadastro do procedimento (PR0110H) é informado uma quantidade máxima de utilização no campo "Qt.max.utilizacao", e o beneficiário já realizou a quantidade máxima parametrizada.
Programas:
A classe de erro 45 não se refere ao quantitativo. Esta classe de erro é gerada quando no cadastro do procedimento (PR0110H) é informado uma quantidade máxima de utilização nos campos "Qt.max.proc.normal", "Qt.max.proc.intern.:", "Qt.max.proc.interc." ou "Qt.max.proc.web", e o beneficiário já realizou a quantidade máxima parametrizada. Sendo que no cadastro da transação (RC0110F) é informado no campo "Cont.Qtd.Movto" qual dessas quantidades deverá controlar a transação (1-Normal, 2-Internado, 3-Intercâmbio ou 4-Web).
Programas:
Permite restringir/glosar os movimentos em autorização, que pertencerem a uma guia que gera valor (guia de orçamento), de um beneficiário que deve pagar participação na realização\utilização do movimento, mas não houve no sistema indicação de acerto posterior (impressão de recibo), pagamento da participação ou ainda o prestador executante não está habilitado para receber a participação.
Programas:
Permitirá a restrição/glosa quando há cobertura parcial temporária, o sistema verifica se a data de realização do procedimento é menor que o período de carência, ou seja, data de inclusão usuário mais o número de dias de carência para cobertura parcial temporária parametrizado na Declaração de Saúde (MC0110W).
Por gentileza verificar o programa Manutenção Declaração de Saúde (menu MC0110W), neste programa deverá ser realizado o cadastro dos CID´s que deverão ser bloqueados para cada beneficiário. A partir deste cadastro, no momento da digitação, será verificado se o beneficiário está cadastrado no sistema, programa Beneficiários (menu MC0110V), e CID informado no momento da digitação. Vide help para maiores informações sobre o funcionamento dos programas.
Programas:
Permitirá a restrição/glosa quando o beneficiário não pode realizar determinado movimento devido a estar fora da faixa de idade, sexo e especialidade parametrizado em Manutenção Proced X Espec. X Sexo (RC0210V)
Programas:
Para os casos de controle de procedimentos na mesma clínica. No RC0210Q Clinicas X Procedimentos temos a parametrização, que permite restringir os dias de validade do procedimento na mesma clínica utilizando-se o parâmetro trata validade mesma clínica, que deve ser SIM, em conjunto temos Qt.dias validade clinica que se utilizado, aponta quantos dias não pode a clínica reapresentar o movimento sem restringir o mesmo. Caso esse parâmetro seja zero então se pode parametrizar o Qt. minuto intervalo que é a quantidade de minutos que o procedimento não pode ser reapresentado na mesma clínica para o mesmo beneficiário. Dessa forma se a clínica tentar executar novamente um movimento dentro do intervalo de dias ou minutos no mesmo dia, o sistema fará a geração da restrição. Para ambos os casos temos ainda a quantidade de procedimentos que pode ser apresentada no intervalo determinado (Qtd.procedimento). Isso permite que o prestador apresente quantos documentos forem parametrizados no intervalo definido.
Programas:
Para os casos de controle de procedimentos executados em clinicas diferentes pelo mesmo beneficiário. No RC0210Q Clinicas X Procedimentos temos a parametrização, que permite restringir os dias de validade do procedimento entre clinicas utilizando-se o parâmetro trata validade entre clínica, que deve ser SIM, em conjunto temos Qt.dias val. entre clinicas que se utilizado, aponta quantos dias não pode o beneficiário executar um movimento em clinicas diferentes. Dessa forma se o beneficiário executar um procedimento e ir a outra clínica e executar o mesmo procedimento será gerado uma restrição. Temos ainda a nesse cadastro a quantidade de procedimentos entre clinicas que pode ser apresentada no intervalo determinado (Qtd.proc.entre clinicas). Isso permite que o prestador apresente quantos documentos forem parametrizados no intervalo definido.
Programas:
Para os casos de procedimentos associados a outros procedimentos. No RC0210X Prestador X Procedimento vinculado temos a parametrização, que permite restringir os dias de validade de um procedimento principal vinculado a outro procedimento. Uma vez parametrizado essa restrição o sistema verificará a partir do procedimento principal (que está sendo digitado), qual seu associado e faz a pesquisa nos movimentos do beneficiário com o procedimento associado encontrado, gerando as devidas restrições nos movimentos do mesmo. O campo para o armazenamento da quantidade de dias é o Qtd.dias validade desse cadastro. Nesse cadastro ainda temos a quantidade de procedimentos que pode ser apresentada no intervalo determinado (Qtd.procedimento). Isso permite que o prestador apresente quantos documentos forem parametrizados no intervalo definido. • Observação importante: o No conceito de retorno ou dias de validade, existe a propriedade de restringir ou retirar a restrição do movimento conforme o caso. Então podemos verificar num determinado momento que um movimento está com restrição (glosado) e após uma segunda consulta verificar que o mesmo não possui mais a restrição. Isso acontece porque em uma digitação os movimentos não entram ordenados por data, que faz a ordenação é a rotina que gera ou validada os movimentos.
Programas:
Permite restringir/glosar os procedimentos realizados em intercâmbio (de dentro pra fora como de fora pra dentro), quando existir regra de obrigatoriedade de guia de autorização e não existir guia vinculada ao documento/movimento em inclusão/alteração. Esse Processo funcionará da seguinte forma: Quando ocorrer a importação/digitação de procedimentos realizados em intercâmbio e existir regra de autorização (Manutenção Tabela Regras Autorização - RC0210Y vinculada a Manutenção Negociação entre Unidade - RC0110T) que obriga(*) a existência de guia de autorização e não existir guia vinculada ao documento/movimento em inclusão/alteração, o sistema apontara uma restrição/glosa com classe de erro 52.
Uma regra de autorização define se ocorrerá consistência e glosa dos procedimentos (e somente dos procedimentos) que necessitem obrigatoriamente de guia (RC0210Y parâmetro Obriga Guia = SIM) e não a tem ou que determinados procedimentos que ultrapassem um valor de CH (RC0210Y, parâmetros Guia p/CH = SIM e a quantidade de CH de Honorário + Operacional ultrapassar o valor mínimo de CH definido) e não possuem guia.
Programas:
Primeiramente será buscada a Regra de Autorização (RC0210Y) de acordo com a Negociação Entre Unidades (RC0110T). Caso seja encontrado:
1- Se o parâmetro do cadastro de Regra de Autorização, Obriga guia, estiver setado como "SIM" e não existem guias associadas, será gerada a classe de erro 52.
2- Se o parâmetro do cadastro de Regra de Autorização, Obriga guia, estiver setado como "NÃO" e o parâmetro guia por CH como "SIM" -> após será verificado, caso a quantidade de honorário + operacional (PR0110K) for maior que a QT. mínima de honorário (RC0210Y) E não possuir guia associada, será gerada a classe de erro 52.
3- Se o parâmetro do cadastro de Regra de Autorização, Obriga guia, estiver setado como "NÃO" e o parâmetro guia por CH como "NÃO" -> após será verificado, caso o valor do movimento for maior que o valor mínimo parametrizado no RC0210Y e não possuir guia associada, será gerada a classe de erro 52.
Permite restringir/glosar os movimentos (realização de movimentos), de documentos, recebidos de prestadores da base que tenham atendido beneficiários de fora (intercambio de fora pra dentro) ou recebidos de prestadores de fora que tenham atendido beneficiários da base (intercâmbio de dentro pra fora). Esse Processo funcionará da seguinte forma: Quando ocorrer a importação de um movimento com data de realização inferior a data da digitação do documento menos os dias parametrizado (hrc.paramrc - Dias p/receb.interno(Interc)), o sistema apontara uma restrição/glosa com classe de erro 53. OBS: A quantidade de dias para recebimento do documento, poderá estar parametrizada em nível de negociação de unidade de intercâmbio, neste caso o parâmetro que será considerado no cálculo do intervalo de dias é o Dias Receb do cadastro RC0110T. OBS1: Quando o documento em importação for de internação, então não será considerada a data de realização/utilização do movimento no processo de verificação do intervalo de recebimento do movimento, mas sim a data de alta informada no documento.
Programas:
Permitirá a restrição/glosa quando verificar que o médico está cobrando um procedimento de outro médico.
Verifica se o usuário possui seu CPF cadastrado na tabela de Prestadores (CG0210Y) e se o mesmo é médico.
Programas:
Será verificado os parâmetros da estrutura do produto com relação a quantidade de auxiliares e anestesista, isto é, caso um procedimento não possua auxiliares e for digitado um então o sistema irá glosar/restringir para o mesmo. Caso no cadastro da transação (RC0110F) esteja parametrizado no campo “Cons.par.anest.auxi” 1- Documento ou 2- Dos Docs.ass.guia, desta forma poderá restringir apenas um único documento ou a todos os documentos associados a uma mesma AIH (Guia de autorização).
Programas:
Programa específico cpc-rc0311b6, permite restringir/glosar os movimentos quando já tiver cadastrado um procedimento com o mesmo prestador executante, unidade e for anestesista.
Programas:
Permitirá a restrição/glosa quando a clínica médica não atende determinada especialidade e vínculo do prestador.
Verifica se a clínica médica atende o prestador, vinculo e especialidade médica. Parametrizado em Clínica X Prestador X Especialidade (RC0310F).
Programas:
Permitirá a restrição/glosa quando o código internacional da doença (CID) não é aceito para realização de determinado procedimento.
Verifica se o CID está vinculado para a realização do procedimento. Esta parametrização encontra-se em CID X Procedimento (RC0810D).
Programas:
Restrição para o Prestador Solicitante gerada quando existe restrição no RC0110G (Prestador Solicitante X Procedimento) ou quando não existe acréscimo no RC0110G e também não existe cadastro no RC0110V (Procedimento X Especialidade).
Programas:
Lógica específica na cpc-rtapi058 para restringir/glosar da classe de erro 58 quando os procedimentos forem 28062515 (psa livre + total), 40712150 (psa livre) ou 40316130 (psa livre) e o prestador for diferente de 50001 (médico não cooperado). Caso o prestador solicitante não estiver cadastrado no Prestador X Vinculo X Especialidade (CG0210Y->F6->1) com a especialidade 5 ou 50 será gerada a glosa.
Programas:
Permitirá a restrição/glosa quando no cadastro da transação (RC0110F) estiver parametrizado para Considerar Especialidade Prestador igual a 1 – Todos, 4 – Principal, 5- Solicitante/Principal e 7- Executante/Principal e quando existe restrição no RC0110G (Prestador X Procedimento) e não está parametrizado como acréscimo.
Programas:
Lógica específica na cpc-rtapi058 para restringir/glosar o procedimento 40306216 (anticorpos anti-influenza A, IGG) para clientes de intercâmbio quando o prestador for o Laboratório Weinmann (código 151221). Obs: Retorna o código de mensagem 2039.
Programas:
Permite restringir/glosar os movimentos onde o prestador principal não possuir a abrangência, ou seja, tipo de abrangência normal (PR0210R) e não tiver associação do prestador com abrangência e unidade (PR0210Y). Ou o tipo de abrangência é de exceção (prestador não pode atender na abrangência) (PR0210R) e tiver associação entre prestador, abrangência e unidade (PR0210Y), será restringido/glosado o movimento.
Programas:
Permite restringir/glosar os movimentos (realização de movimentos) que estiverem vinculados a uma autorização, com a validade expirada. Esse Processo funcionará da seguinte forma: Quando a transação, associada ao documento, estiver parametrizada para tratar a validade da Guia/AIH (RC0110F ? Trata Validade = Sim), existir guia de autorização vinculada ao movimento/documento em validação e a data de realização/utilização do movimento for maior que a data resultante do cálculo “Data em que a guia foi autorizada + Dias de Validade da Guia” (RC0110F ? Dias Validade Guia), então o movimento em consistência será glosado/restringido com a classe de erro 61.
Programas:
Permitir restringir/glosar quando o beneficiário estiver em carência, em urgência, eletiva ou ambas, para determinado insumo.
Programas:
Permitir restringir/glosar quando algum dos movimentos não foi autorizado, ou seja, não está na guia de autorização.
Programas:
Permitirá restringir/glosar os movimentos com uma quantidade maior que a parametrizada em determinado intervalo de dias (PR0110P), será realizada esta consistência se na transação estiver como SIM o campo Controla Validade.
Programas:
Permite restringir/glosar o registro de utilizações (utilizações de insumos) do beneficiário, quando existir controle de Insumo por prestador solicitante. Esse Processo funcionará da seguinte forma: Quando a transação(*), associada ao documento, estiver parametrizada para considerar a restrição Insumo X Prestador (RC0110F ? Cons.Ins.Prestador = Sim) e existir registro de restrição correspondente, ao prestador solicitante, no cadastro de Prestador X Insumo (RC0710N ? Prestador X Insumo) então o movimento (insumo) em consistência será glosado/restringido com a classe de erro 65.
Na digitação de guias de autorização/AIH o parâmetro que indica se será ou não considerada a restrição Insumo X Prestador e o parâmetro Cons.Ins.Prestador (AT0110A ? Cons.Ins.Prestador = Sim) do tipo de guia associado a autorização.
Programas:
Permite restringir/glosar o registro de utilizações (utilizações de insumos) do beneficiário, quando existir controle de Insumo por prestador principal. Esse Processo funcionará da seguinte forma: Quando a transação(*), associada ao documento, estiver parametrizada para considerar a restrição Insumo X Prestador (RC0110F ? Cons.Ins.Prestador = Sim) e existir registro de restrição correspondente, ao prestador principal, no cadastro de Prestador X Insumo (RC0710N ? Prestador X Insumo) então o movimento (insumo) em consistência será glosado/restringido com a classe de erro 66.
Na digitação de guias de autorização/AIH o parâmetro que indica se será ou não considerada a restrição Insumo X Prestador e o parâmetro Cons.Ins.Prestador (AT0110A ? Cons.Ins.Prestador = Sim) do tipo de guia associado a autorização.
Programas:
Permite restringir/glosar o registro de utilizações (utilizações de insumos) do beneficiário, quando existir controle de Insumo por prestador executante. Esse Processo funcionará da seguinte forma: Quando a transação(*), associada ao documento, estiver parametrizada para considerar a restrição Insumo X Prestador (RC0110F ? Cons.Ins.Prestador = Sim) e existir registro de restrição correspondente, ao prestador executante, no cadastro de Prestador X Insumo (RC0710N ? Prestador X Insumo) então o movimento (insumo) em consistência será glosado/restringido com a classe de erro 67.
Na digitação de guias de autorização/AIH o parâmetro que indica se será ou não considerada a restrição Insumo X Prestador e o parâmetro Cons.Ins.Prestador (AT0110A ? Cons.Ins.Prestador = Sim) do tipo de guia associado a autorização.
Programas:
Permite restringir/glosar o registro de realização de movimentos em que o prestador auxiliar (nível do prestador) for igual ao executante, considerando um mesmo documento ou todos os documentos associados a uma mesma Guia de autorização (AIH). Esse Processo funcionará da seguinte forma: Quando a transação, associada ao documento, estiver parametrizada para controlar o nível do prestador auxiliar em relação ao prestador executante principal (RC0110F ? Cont.Pr.Pri. x Aux = Sim) e o nível informado para ambos os prestadores forem iguais, então o movimento em consistência será glosado/restringido com a classe de erro 68.
Programas:
Permite restringir/glosar o registro de atendimento(s) (realização de movimentos) quando o horário de realização/utilização do procedimento/insumo estiver fora do intervalo de internação informado. Esse Processo funcionará da seguinte forma: Quando a transação, associada ao documento, for de “internação” (RC0110F ? Dados Internação = Sim) e o horário (data e hora) de realização/utilização do(s) procedimento/insumo estiver fora do intervalo de internação informado (data e hora de internação ?? data e hora da alta), então o movimento em consistência será glosado/restringido com a classe de erro 69.
Programas:
Permite restringir/glosar atendimento(s) (realização de movimentos) a beneficiários que estiverem inseridos em estruturas (Contrato, Produto ou Beneficiário) consideradas como deficitárias, pela Operadora de Saúde, e não possuírem Guia de autorização. Esse Processo funcionará da seguinte forma: Quando ocorre a execução do processo de inclusão/alteração de um movimento (procedimento/insumo) no Módulo Contas Médicas (ACP, Autorizador WEB - , RC e RC-EDI), o sistema verifica se existe algum registro referente ao beneficiário na tabela CONTRDEF (RC-Manutenção-12-N liberado neste pacote). Caso exista movimento na tabela CONTRDEF, o sistema verificará por intermédio de acesso a tabela MOVCONTR (RC-Manutenção-12-O liberado neste pacote), se existe estrutura, por Módulo de cobertura que deve ser considerada como restritiva* (deficitários) no tratamento/consistência do movimento realizado/utilizado pelo beneficiário.
Programas:
Permite restringir/glosar atendimento(s) (realização de movimentos) de prestadores que enviam às operadoras os documentos de realização, dos beneficiários da base, em um prazo superior ao parametrizado no sistema. Esse Processo funcionará da seguinte forma: Quando ocorre a execução do processo de inclusão/alteração/importação de um movimento no Módulo Contas Médicas (RC e RC-EDI), o sistema verifica se o parâmetro “Tp.Prest.Cont.Receb.Base” está ativo (diferente de Nenhum), e também verifica qual é a quantidade máxima de Dias Receb.Int.(base) para que não ocorra restrição/glosa referentes aos documentos/movimentos enviados pelo prestador, a operadora, de prestadores e beneficiários da base. Se nesta verificação a quantidade de dias parametrizada, somada com a data de realização (se houver internação, será considerada a data da alta) for maior que a data atual então o movimento em consistência será glosado/restringido com a classe de erro 72.
Programas:
Permite restringir/glosar atendimento(s) (autorizações e realização de movimentos) de beneficiários em intercâmbio que necessitarem da autorização para execução de procedimentos não cobertos pelo ROL e que não possuem autorização da Operadora Origem. Esse Processo funcionará da seguinte forma: Quando ocorrer a autorização/execução do processo de inclusão/alteração/importação de um movimento (procedimento) nos módulos ATP, ACP, Autorizador WEB - , RC (RC e EDI), o sistema irá verificar se o beneficiário é de intercâmbio. Caso o beneficiário seja de intercâmbio e o movimento (procedimento) em validação não esteja coberto pelo ROL e o beneficiário não possua pré-autorização da Operadora Origem, então o movimento (procedimento) em consistência será glosado/restringido com a classe de erro 73.
Programas:
Permitirá a restrição/glosa de utilização(s) (autorização/realização de movimentos) de insumos quando utilizados para determinados procedimentos. Esse Processo funcionará da seguinte forma: Quando ocorre a autorização/execução de um movimento (dentro de uma mesma guia/documento) o sistema verifica se existe parametrização de restrição/glosa entre insumo X procedimento (RC-12-P). Se nesta verificação for encontrado registro de restrição, então o(s) insumo(s) será glosado/restringido com a classe de erro 74.
Programas:
Permitirá restringir/glosar o movimento, através da cpc-rtapi058, se os grupos de prestadores executantes diferentes de 01(cooperados), 56(PA Canoas) e 57(PA Esteio) atenderem os beneficiários do contrato sener (unidade 971 e carteira iniciando com 1607 ou 1631). Será retornada a mensagem de erro 2040.
Programas:
Permitirá restringir/glosar, através da cpc-rtapi058, os movimentos com valor diferente de 3 (cancelado) no campo liberado do Contas, tipo de pagamento diferente de 1 (Desconsiderar Pagamento) e tiver os seguintes códigos:
• 00030015 • 00030031 • 00010049 • 10103015 • 10103023 • 10101012 • 26010011 • 10106014 • 10101039 • 20104219 • 10101110 • 00010014 • 00010073 • 12010014 • 00013005
Será retornada a mensagem de erro 8041.
Programas:
Permitirá restringir/glosar o movimento quando não estiver associado a uma guia de autorização e o código do procedimento for: • Tomografias (inicia com 34); • Ressonâncias (inicia com 36); • Maior igual a 41001010 e menor igual a 41002016 (códigos cbhpm); • Maior igual a 41101014 e menor igual a 41102010 (códigos cbhpm); • 16020138; • 31070019; • 31010024; • 31010040; • 31050026; • 31060021; • 31090028; • 31090036; • 31602622; • 40701042; • 40701050; • 40707016; • 40701069; • 40705013; • 40706010; • 40709027; • 40709035; Se o local de atendimento for: o 11; o 21; o 31; o 41; o 51; o 61; o 71; o 81; o 101; o 111; o 122; o 134; o 142; o 181; o 191; o 201; o 222; o 261; Será gravada a classe de erro 25, e retornará a mensagem 854. Se o local de atendimento for diferente dos listados acima, o sistema irá verificar se tem algum procedimento com a data de realização maior ou igual à data de início do contrato, liberado do Contas diferente de 3 (cancelado), tipo de pagamento diferente de 1 (Desconsiderar Pagamento). Para este caso será gravada a classe de erro 82 e retornará a mensagem 9092.
Programas:
Permitirá restringir/glosar, através da cpc-rtapi058, os movimentos quando a transação for 200 (consultas/sadt/proc. amb. em co-irmã) e o procedimento for visita hospitalar – paciente internado (20010 ou 10102019). Será retornada a mensagem 283.
Programas:
Premirá restringir/glosar, através da cpc-rtapi058, o movimento quando realizado o procedimento 26010011(aconselhamento genético), a consulta 10014 ou 10101012 com especialidade 20(genética médica), somente poderá ser realizada 60 dias decorridos da realização do código 26010011. Será retornada a mensagem 9099.
Programas:
Permitirá restringir/glosar, através da cpc-rtapi058, os movimentos com Combinação não permitida deixando-os sujeitos a auditoria posterior nos seguintes casos:
Será retornada a mensagem 9090.
Programas:
Permitirá restringir/glosar, através da cpc-rtapi058, os movimentos cujo o prestador executante for igual ao titular e: • Modalidade = 01 e Plano = 03; • Modalidade = 02 e Plano = 01; ou • Modalidade = 10 e Plano = 01. Será retornada a mensagem 9098.
Programas:
Permitirá restringir/glosar, através da cpc-rtapi058, os movimentos cujo a unidade e o código do prestador executante for igual ao titular. Para os planos: Fam médico c/ part, particular médico ou médico c/ part Será retornada a mensagem 9101.
Programas:
Permitirá restringir/glosar através da cpc-rtapi058, os movimentos com código igual a 99999999. Será retornada a mensagem 9011.
Programas:
A REGRA ESTÁ COMENTADA NA CPC-RTAPI058.
Permitirá restringir/glosar os movimentos incluídos no módulo AC, sem guia de autorização associado e com código igual a:
• 50010026 • 50010042 • 50010050 • 50010107 • 50010093 • 50010140 • 50010158 • 50010255 • 50010069 • 50010077 • 50010115 • 50010123 • 50010131 • 50010174 • 50010182 • 50010190 • 50010204 • 50010212 • 50010220 • 50010247 • 50010263 • 50010271 • 50010280 • 50010298 • 50010336 • 50010344 • 41301129 • 41301072 • 41301200 • 41301277 • 41301250 • 20101198 • 41301323 • 40103250 • 40103242 • 40103633 • 41301315 • 41301013 • 41301366 • 41501012 • 41501128 • 41301269 • 40901530 • 41301307 • 41301080 • 41401301 • 41301153 • 41401271 • 41301170 • 40901521
Programas:
Permitirá restringir/glosar, através da cpc-rtapi058, o movimento se a proposta, faixa etária e determinados insumos contemplam ou não acomodação especial com acompanhante.
Se Modalidade = 01 e Plano = 01 ou Modalidade = 04, Plano = 01 e Tipo Plano = 05. Se a idade do beneficiário foi menor que 12 anos ou maior ou igual a 70 anos e os códigos dos insumos forem: 1010001, 1010003 ou 1010007. Se a idade do beneficiário não estiver neste intervalo, mas os códigos dos insumos forem 1010002, 1010004, 1010006 ou 1010008 também será restringido/glosado o movimento.
Se o código da modalidade for diferente de 10 e 20, a idade do beneficiário for menor que 12 anos e o código do insumo for 1010001, 1010003 ou 1010007;
Se o código da modalidade for diferente de 10 e 20, a idade do beneficiário for menor que 18 anos, a data da proposta maior ou igual a 13/07/1990 e o código do insumo for 1010001, 1010003 ou 1010007;
Se Modalidade = 04, Plano = 04 e Tipo de Plano = 03 OU Modalidade = 04, Plano = 03 e Tipo de Plano = 02. Se a idade do beneficiário for menor que 18 anos, a data da proposta for menor ou igual a 13/07/1990 e código de insumo for diferente de 1010002, 1010004, 1010006, 1010008 e 1010009. Caso a idade do beneficiário seja maior, mas o código do insumo for igual 1010002, 1010004, 1010006 ou 1010008;
Se Modalidade = 10, Plano = 1 e Tipo Plano = 1 OU Modalidade = 10, Plano = 1 e Tipo plano = 2, se a idade do beneficiário for menor que 18 anos ou maior ou igual a 60 anos, e o código do insumo igual a 1010001, 1010003 ou 1010007;
Se Modalidade = 20 e Termo = 1763 OU idade menor que 18 anos. E código do insumo igual a 1010001, 1010003 ou 1010007;
Programas:
Permite restringir/glosar, através da cpc-rtapi058, os movimentos cuja data de realização é igual a 01/01/2006. Será retornada a mensagem 9102.
Programas:
Permite restringir/glosar os movimentos cujo grupo da especialidade é igual a 52 e o código do procedimento é DIFERENTE dos seguintes códigos:
• 52090108 • 30101930 • 52230015 • 30711037 • 52230023 • 30711029 • 52240010 • 30712017 • 52240045 • 30712025 • 52240061 • 30712033 • 52240088 • 30712092 • 52240207 • 30712084 • 52250067 • 30713080 • 52250105 • 30711010
Ou se o código do procedimento for igual a 10073 ou 10101039, e o código do grupo da especialidade 52.
Será retornada a mensagem 9104.
Programas:
Permitirá a restrição/glosa, através da cpc-rtapi058, quando o procedimento estiver cadastrado como alto custo (deproacu). Parametrizado no sistema em específicos derc310m - Manutencao Bloqueio de Procedimentos em Intercambio. Será retornada a mensagem 9109.
Programas:
Permitirá restringir/glosar, através da cpc-rtapi058 para o módulo RC, os movimentos que não tiverem divisão de honorários e com quantidade realizada superior a quantidade de procedimentos autorizados na guia. Será retornada a mensagem 8041.
Programas:
Permitirá restringir/glosar, através da cpc-rtapi058, os movimentos de Doppler Colorido Arterial/Venoso quando combinados da seguinte maneira:
• 40901459 e 40901467 • 40901475 e 40901483
E a especialidade do prestador solicitante for: Angiologista (04), Cirurgião cardiovascular(08) ou Cirurgião Vascular( 14). Será retornada a mensagem 2658.
Programas:
Permitirá restringir/glosar os movimentos cujas carteirinhas dos beneficiários importadas para o sistema não estejam de acordo com as existentes. Deverá ser incluso no sistema um beneficiário padrão para utilização desta Classe de Erro e o parâmetro Utiliza Movto. Padrao no cadastro Manutenção Parametros Importação Prestador deve estar setado como SIM.
Programas:
Permitirá restringir/glosar os movimentos cujos códigos de serviço (CD_SERVICO) importados para o sistema estejam informados erroneamente. Deverá ser incluso no sistema um procedimento padrão para utilização desta Classe de Erro e o parâmetro Utiliza Movto. Padrao no cadastro Manutenção Parametros Importação Prestador deve estar setado como SIM.
Programas:
Para mais informações acessar o link a seguir: http://tdn.totvs.com/display/public/LDT/GPS0043_HRC_Parametrizacao_TISS_3.00.01
Para mais informações acessar o link a seguir: https://tdn.totvs.com/pages/releaseview.action?pageId=196806867
Para mais informações acessar o link a seguir: https://tdn.totvs.com/pages/releaseview.action?pageId=196806867
Para mais informações acessar o link a seguir: https://tdn.totvs.com/pages/releaseview.action?pageId=196806867
Para mais informações acessar o link a seguir: TRUOYC_DT_Glosa_Taxa_Intercâmbio
Para mais informações acessar o link a seguir: http://tdn.totvs.com.br/display/public/LDT/DT_Glosa_Sexo_Idade
Permitirá glosar os movimentos que a Guia possua o valor informado a Guia Tiss Principal e o no cadastro da Manutenção Transação tenha a opção Pede Docto Anterior marcada como SIM e que não foi localizado o documento principal.
Programas:
Para mais informações acessar o link a seguir: 492661 MSAU-5640 DT Cobrança Incompatível Tipo Atendimento PTU
Para mais informações acessar o link a seguir: http://tdn.totvs.com.br/pages/releaseview.action?pageId=223152346
Para mais informações acessar o link a seguir: Contestação individualizada de HM, CO e Filme do PTU XML
Para mais informações acessar o link a seguir: Contestação individualizada de HM, CO e Filme do PTU XML
Para mais informações acessar o link a seguir: Classe Nota Guias Honorário Individual
Permitirá restringir/glosar os insumos que não pertencem as tabelas TUSS 19 - Materiais ou 20 - Medicamentos na inclusão de documentos que a transação esteja parametrizada como Nota Fiscal do Fornecedor.
Programas:
Para mais informações acessar o link a seguir: Glosa Movimentos SISPAC por Divergência no HM
Permitirá glosar todos os movimentos do pacote na importação do A500 quando uma Guia possua um pacote com divergência entre o Indicador Honorário Médico do SISPAC e a informação ou não do procedimento de Honorário Médico para o pacote no arquivo.
Programas:
Para mais informações acessar o link a seguir: https://tdn.totvs.com/x/cl2mMw
Na importação do A500, caso um procedimento do ROL SADT (tipo de procedimento = SADT no cadastro de procedimentos - hcg.procedure) e que não prevê auxiliares nem anestesistas (definido no cadastro de quantidade de moedas por procedimento - hpr.valuationProcedure) seja apresentado com mais de um membro de equipe no A500, então apenas um procedimento será criado para o primeiro membro de equipe, com o valor total do procedimento. E este poderá ser glosado com a glosa vinculada a esta classe de erro.
Programas: