Repasse de Honorários Médicos

CONTEÚDO

1. Visão Geral
2. Cadastro do Desconto do Repasse
3. Cadastro de Critério Geral de Repasse
4. Cadastro do Grupo de Prestadores
5. Configurações do Prestador 
6. Configurações das Condições Contratuais 
7. Parâmetros do Repasse Particular
8. Parâmetros do Repasse Convênio
9. Parâmetro Dias de Liberação do Repasse
10. Parâmetro Dias de Pagamento do Repasse

11. Integração Backoffice 

12. Folha de Produção
13. Elaboração de Contas 
14. Repasse de Honorários Médicos 
15. Repasse por Indicação

01. VISÃO GERAL

O repasse médico consiste no pagamento de valores (fixos ou percentuais) a profissionais médicos por serviços prestados em procedimentos. Nos hospitais, a maioria dos médicos não possui vínculo empregatício (CLT), diferentemente de outros profissionais como enfermeiros, nutricionistas e técnicos de radiologia que são contratados diretamente pela instituição.

Quando os médicos fazem parte do corpo clínico mas não possuem credenciamento direto com o convênio, seu pagamento ocorre através do hospital - que realiza a cobrança ao convênio e depois repassa o valor correspondente ao profissional. Isso acontece porque, nestes casos, o convênio não tem relação contratual direta com o médico.

Importante destacar que, para médicos credenciados diretamente pelos convênios, os valores são pagos conforme acordado entre o médico e operadora, de acordo com a produção enviada nas guias TISS. O módulo de Repasse não gerencia nenhuma dessas informações.

Os repasses podem ser realizados de duas formas principais: após a confirmação do recebimento dos valores pelo convênio/paciente (modelo mais seguro) ou com base no valor faturado (modelo mais ágil). A definição do modelo depende sempre do processo definido pelo Hospital.

O sistema oferece ampla flexibilidade na configuração das regras de repasse, permitindo estabelecer critérios específicos por prestador, função profissional, faixas de procedimento, grupos ou listas de itens, convênios, planos de saúde e até mesmo por indicação médica. Essa versatilidade permite adaptar o processo às diversas realidades operacionais encontradas nos diferentes estabelecimentos de saúde.

02. CADASTRO DE DESCONTO EM REPASSE

Nessa opção é realizado o cadastro de Desconto em Repasse, que é o desconto no valor apurado (fixo ou percentual) do critério de repasse, normalmente acordado com o médico.

1. 1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Cadastros/Faturamento/ Desconto em Repasse.
   2. Clique em Incluir (página em branco).
   3. Preencha o Nome do desconto.
   4. Preencha o nome reduzido (abreviatura).
   5. Informe o Percentual de desconto ou o Valor de desconto

03. CADASTRO DE CRITÉRIO GERAL DE REPASSE

Nessa opção, é realizado o cadastro de Critério Geral de Repasse no sistema. Os Critérios de Repasse são regras definidas pelo Prestador Principal para determinar as porcentagens e valores que serão repassados aos Prestadores de Serviço envolvidos

Passo a Passo:

1. 1. Acesse: Cadastros > Faturamento > Critério Geral de Repasse.

   2. Clique em Incluir (página em branco).

Guia Identificação:

• • Descrição: Preencha o nome do repasse.

  • Período de Vigência: Informe a data de início. A data final é opcional.

  • Unidades: Selecione a Unidade de Faturamento e a Unidade de Atendimento.

  • Tipo de Base de Cálculo: Escolha uma das opções:

    • Valor total do Procedimento.

    • Valor total com deduções.

    • Valor total com acréscimos.

Tipo de Distribuição:

• • Normal: Regra aplicável a toda a instituição (não é definido um profissional específico).

  • Individual: Regra para um profissional específico. Caso selecione essa opção, informe o profissional responsável.

  • Indicação: No Registro de Atendimento, informe o profissional que indicou o paciente. Essa regra pode ser utilizada na Folha de Produção de Indicação, se aplicável.

Tipo de Repasse:

Selecione uma das opções:

• • Grupo de Itens.

  • Lista de Itens.

  • Item.

  • Faixa de Codificação.

  • Grupo.

  • Especialidade.

Configurações Adicionais:

• • Valor Recebido: Marque essa opção se o repasse deve ser calculado com base no valor recebido (ou seja, o repasse só será liberado após o item ser recebido pelo convênio).

  • Plantonista Recebe Repasse: Marque essa opção se os plantonistas devem receber repasse. Caso os plantonistas sejam CLT, mantenha desmarcado.

  • Não Incluir Custo Operacional no Repasse: Marque para excluir o custo operacional do cálculo do repasse.

  • Não Incluir Valor do Filme no Repasse: Marque para excluir o valor do filme de radiologia do cálculo do repasse.

Painel Faixa:

• • Clique em Incluir (página em branco) para adicionar uma faixa de codificação.

Guia Complemento:

• • Aplicação do Critério:

    • Atribua o critério a um Convênio/Plano/Subplano ou a um Prestador.

    • Aplique o critério somente a prestadores cooperados (essa informação deve estar cadastrada no prestador).

  • Tipo de Paciente: Selecione uma das opções:

    • Interno.

    • Externo.

    • Ambos.

  • Classe de Atendimento: Selecione uma das opções:

    • Eletivo.

    • Urgência.

    • Ambos.

Guia Observação:

• • Nessa guia, é possível incluir observações referentes ao critério de repasse.

Guia Deduções/Acréscimos:

• • Essa guia permite cadastrar deduções e acréscimos para cada Critério de Repasse.

  • Disponibilidade: A guia estará disponível somente se o campo "Tipo de base de cálculo" for igual a:

    • Valor total com deduções.

    • Valor total com acréscimos.

Guia Descontos:

• • Nessa guia, são informados os descontos aplicáveis em repasses para Prestadores de Serviços de Saúde.

  • Pré-requisito: Os descontos devem estar previamente cadastrados na funcionalidade:

    • Cadastros > Faturamento > Desconto em Repasses.

  • Campo "Quantidade do mesmo item para aplicar o desconto":

    • Valor padrão: 1.

    • Esse campo será diferente de 1 quando houver desconto no valor do repasse a partir de um número "x" de lançamentos do mesmo item.

Guia Valores de Repasse:

• • Nessa guia, são definidas regras específicas para os repasses, como possíveis descontos para Prestadores de Serviços de Saúde.

Destinatário "Outros Prestadores":

• • Ao utilizar essa opção, é possível definir regras especiais para um prestador específico.

Campo "Valor Restante":

• • Se essa caixa estiver marcada, o cálculo do repasse será feito por último.

  • O valor base de cálculo será o valor total menos o somatório dos valores de repasse para os outros prestadores.

04. CADASTRO DO GRUPO DE PRESTADORES

O cadastro de Grupo de Prestadores está diretamente relacionado ao Repasse de Honorários Médicos, pois alguns médicos faz parte de uma empresa com outros prestadores para realizar o recebimento dos serviços prestados ao Hospital.

• • Os Honorários são registrados em nome dos Médicos, mas o pagamento é realizado a um Grupo de Prestadores (como uma Clínica).

  • O Hospital faz o pagamento para o Grupo de Prestadores e gera uma Folha de Produção que contempla todos os procedimentos realizados pelos prestadores da Clínica.

  • A empresa representada através do Grupo de Prestadores é responsável por efetuar o pagamento aos prestadores.

Passo a Passo:

1. 1. Acesse Cadastros > Uso Geral > Grupos de Prestadores.

   2. Clique em Incluir.

   3. Clique em "..." para selecionar o Prestador que irá fazer parte do Grupo de Prestadores

05. CONFIGURAÇÕES DO PRESTADOR

No cadastro de Prestador, é necessário realizar configurações específicas relacionadas ao recebimento de Repasse de Honorários.

Passo a Passo:

1. 1. Acesse Cadastros > Uso Geral > Prestador.

   2. Dê um duplo clique no cadastro do prestador para realizar alterações.

   3. Clique na guia Repasse.

Configurações na Guia Repasse:

• • Recebe Repasse: Marque essa caixa se o prestador deve receber repasse.

  • Sócio/Cooperado: Defina se o prestador recebe repasse de acordo com as regras para Sócio/Cooperado no Critério de Repasse.

  • Itens de Repasse: Marque as caixas correspondentes aos itens que o prestador recebe:

    • Diária.

    • Taxa.

    • Serviço.

    • MatMed (Materiais Médicos).

  • Repasse Automático por Centro de Custo:

    • Configure, se necessário, e informe as taxas por centro de custo.

06. CONFIGURAÇÕES DAS CONDIÇÕES CONTRATUAIS

Parâmetro "Configurações na Guia Repasse"

Em cada contrato, é possível definir se o sistema deve calcular os repasses com base em:

• • Somente a parte do convênio.

  • Somente os gastos particulares.

  • Ambos (convênio e gastos particulares).

07. PARÂMETROS DO REPASSE PARTICULAR

Para configurar os parâmetros de repasse do Particular, acesse Ambiente > Parâmetros > Gestão Hospitalar e navegue até as opções Faturamento > Repasse Particular.

1. Liberação automática do repasse para pacientes Particulares:

Indica se o sistema deverá ou não calcular repasses para pacientes particulares. Caso não seja necessário calcular repasses para esse tipo de atendimento, mantenha essa opção desmarcada.

2. Seleciona condição de pagamento na geração do pedido de NF/Recibo

Quando essa opção estiver marcada, a tela de geração do pedido de NF/Recibo exibirá o campo para seleção da condição de pagamento. Isso permite que o usuário mude a condição de pagamento acordada com prestador. 

3. Condição de Pagamento (Gestão Estoque, Compras e Faturamento)

Defini qual será a condição de pagamento padrão utilizada como sugestão no momento de realizar a integração com o Backoffice.

08. PARÂMETROS DO REPASSE CONVÊNIO

Para configurar os parâmetros de repasse do Particular, acesse Ambiente > Parâmetros > Gestão Hospitalar e navegue até as opções Faturamento > Repasse Convênio.

1. Repasse será feito somente para o grupo de prestadores (se o médico pertencer à um grupo)

Indica que o pagamento do repasse será feito somente ao grupo do prestador. 

2. Ordenar relatórios por

Informa qual será a forma de ordenação do relatórios do repasse.

3. Parâmetro: Liberação de Repasse

Nesse painel são definidas as regras para liberação de repasse podendo ser uma das opões:

• • Controlado pelo Usuário: Existe um usuário que controla o repasse e este usuário vai fazer todo o processo de liberação.
  • Quando Gerar o Faturamento: O repasse só será liberado após a geração da fatura ou arquivo que será enviado ao Convênio.
  • Quando Confirmar Recebimento: O repasse será realizado após recebimento.
  • Quando Confirmar Recebimento com prazo definido para pagamento: Quando essa opção estiver ativa, o sistema realizará o pagamento de acordo com as regras predefinidas. Caso utilize essa opção, é necessário configurar as regras no parâmetro Dias de Liberação do Repasse, para mais detalhes, consulte o tópico correspondente na documentação para orientações completas sobre a sua configuração.

09. PARÂMETRO DIAS DE LIBERAÇÃO DO REPASSE

Esse parâmetro será utilizado para informar os dias de recebimento e o prazo em dias para liberação após o recebimento.

O sistema calculará a liberação do pagamento com base na data atual, identificando a regra com a data mais próxima e somando o dias configurados para determinar a data final de pagamento.

Essa configuração afetará várias rotinas, incluindo:

• • Repasse > Processos > Liberar Repasse: Ao abrir a tela do processo, a data de previsão de pagamento não será preenchida automaticamente. Em vez disso, será aplicada a regra definida para os dias de liberação.

  • Gestão de Glosa > Controle de Glosa: A configuração influenciará o tratamento de glosas, seja por glosa por conta, glosa total ou liberação automática.

Exemplo: No dia 01 do mês X, há duas regras definidas. A regra mais próxima da data atual é a de recebimento até o dia 03. Nesse caso, a liberação ocorrerá após o 5º dia a partir da data de hoje (01). Portanto, a próxima data de liberação será no dia 06 (5 + 1).

10. PARÂMETRO DIAS DE PAGAMENTO DO REPASSE

Este parâmetro automatiza o pagamento aos prestadores de acordo com os parâmetros configurados.

Para que essa parametrização fique ativa, é necessário que todos os prestadores que recebem repasses devem estar devidamente configurados, informando a forma de pagamento e dias de fechamento e liberação

Se algum prestador não estiver configurado, o pagamento automático não ocorrerá para nenhum prestador.

11. INTEGRAÇÃO BACKOFFICE

No TOTVS Gestão Hospitalar em Ambiente/Parâmetros/Integrações/Integrações Backoffice são configurados parâmetros de Integração. Em Folha de Pagamento de Prestadores, são configurados movimentos para Pessoa Física e Jurídica (definindo o movimento a pagar e o movimento a receber) e qual o produto do tipo de movimento. 

12. FOLHA DE PRODUÇÃO

Na Elaboração de Contas, no ato do lançamento do item na conta do paciente o  sujeitos às regras de Repasse, que são apuradas e calculadas para a emissão de uma Folha de Produção.

Na Elaboração de Contas, são lançados os itens na conta do paciente. Todos os itens lançados nessa etapa têm suas regras de repasse apuradas e calculadas, permitindo a emissão de uma Folha de Produção.

A Folha de Produção é gerada por meio da funcionalidade descrita abaixo. A tela de geração da folha inclui parâmetros que permitem a criação de um Relatório de Folha de Produção customizado, conforme as necessidades do usuário.

Gerando a Folha de Produção:

1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Faturamento/ Repasses/Folha de Produção.
2. Utilize os filtros para visualizar todos os lançamentos: Somente já recebidos ou Somente a receber.
3. Informe o Período de Execução do item.
4. Selecione um Prestador clicando no ícone de pesquisa (raio) ou marque a caixa Todos os Prestadores.
5. Selecione um Convênio clicando no ícone de pesquisa (raio) ou marque a caixa Todos os Convênios.
6. No painel Tipo selecione qual item deseja na folha de produção.
7. Marque a opção Inclui Procedimentos dos Grupos dos Prestadores para que sejam exibidos os repasses do Prestador selecionado e do grupo do prestador.

13. ELABORAÇÃO DE CONTAS

Na Elaboração de Contas, durante o lançamento de itens na conta do paciente, ao selecionar o Prestador, se ele for credenciado diretamente no Convênio, o repasse será direcionado automaticamente para ele. Caso o Prestador esteja relacionado a um Grupo de Prestadores, será necessário informar se o repasse será direcionado para o Grupo ou para o Prestador individualmente.

Para que o Prestador receba o repasse, é essencial que, no cadastro do Prestador (Cadastros > Uso Geral > Prestador), esteja configurada a opção de recebimento de repasse.

Caso necessário, é possível realizar o Redirecionamento de Repasse. Essa funcionalidade permite indicar que o repasse será direcionado para outro Prestador. Para isso, basta clicar com o botão direito sobre o item desejado e selecionar a opção “Redirecionamento de Repasse”.

14. REPASSE DE HONORÁRIOS MÉDICOS

No TOTVS Gestão Hospitalar, siga os passos abaixo para realizar o repasse de honorários médicos:

1. Acesse a Rotina de Repasse:

   • Navegue até Faturamento > Repasses > Folha de Pagamento de Prestadores.

2. Selecione o Prestador e Convênio:

   • Escolha o Prestador para o qual será realizado o repasse.

   • Selecione o Convênio para pesquisar os repasses apurados ou marque a opção Todos os Convênios.

   • Clique em Pesquisar.

3. Selecione os Repasses:

   • Selecione os repasses apurados que serão pagos naquele momento ou marque a opção Selecionar Todos.

   • Informe a data de previsão de pagamento e clique em Liberar para liberar os itens selecionados.

4. Ajustes na Guia Créditos/Débitos/Descontos:

   • Utilize a guia Créditos/Débitos/Descontos para realizar ajustes necessários antes do pagamento efetivo.

   • Clique em Incluir.

   • Selecione o tipo de acordo (Crédito, Débito ou Desconto).

   • Informe o Valor, a Data e o Histórico.

   • Clique em Gravar.

5. Liberação para Pagamento:

   • Informe a data de previsão de pagamento e clique em Liberar.

   • Na guia Liberado para Pagamento, selecione os itens que serão efetivamente pagos. Os valores ajustados na guia Créditos/Débitos/Descontos serão calculados automaticamente.

   • Informe a data de liberação do repasse e clique em Gerar para gerar um comando de pagamento.

6. Consulta de Pagamentos:

   • Na guia Pagamentos, são listados todos os pagamentos efetuados para o prestador selecionado.

   • Para cancelar um pagamento, clique em Retornar para Correção.

7. Relatório de Liberados:

   • Para gerar um relatório com os prestadores que possuem lançamentos liberados para pagamento, clique em Liberados.

   • Os itens serão exibidos na guia Liberado para Pagamento.

15. REPASSE POR INDICAÇÃO

No TOTVS Gestão Hospitalar, siga os passos abaixo para configurar e gerenciar o repasse por indicação:

1. Acesse a Configuração de Critério de Repasse:

   • Navegue até Cadastros > Outros Cadastros em Faturamento > Critério Geral de Repasse.

   • Nessa tela, serão realizadas as parametrizações necessárias para o repasse por indicação.

2. Observação Importante:

   • Atualmente, o sistema permite o repasse por indicação apenas antes do cliente realizar o controle de glosa. Após o controle de glosa ser realizado, os valores não aparecerão mais na tabela.

   • Os valores relacionados ao repasse por indicação só poderão ser consultados por meio de relatórios ou consultas SQL.