Extrato de Utilização do Beneficiário

Descrição

Implementada a geração do extrato de utilização do beneficiário no layout E100 (Unimed).

Para a geração do arquivo, foi criada a função do sistema "Extrato de Utilização (PM98FM)", a qual possui filtros que serão utilizados na seleção dos dados. A função do sistema permite que seja gerado o extrato de utilização para um beneficiário em específico, ou para um contrato e família específicos. Caso nenhum desses filtros seja selecionado, o processo irá gerar o extrato de utilização de todos os beneficiários dentro da competência em questão.

Formas de seleção

Layout:

1. CSV
2. Unimed - Arquivo E100.

Seleção:

1. Guias Faturadas: serão selecionadas SOMENTE as guias que tiveram cobrança/pagamento no período.
2. Guias Utilizadas: serão selecionadas TODAS as guias que tiveram utilização no período, havendo cobrança/pagamento ou não. Nessa opção, havendo cobrança/pagamento ou não, NÃO será exibido o total pago pelo beneficiário.
3. Guias Utilizadas e/ou Faturadas: serão selecionadas TODAS as guias que tiveram utilização no período, havendo cobrança/pagamento ou não. Nessa opção será exibido o valor cobrado/pago, quando houver a cobrança/pagamento, caso contrário será enviado o valor zero.

Em ambas as possibilidades de seleção, somente serão considerados atendimentos locais.

Para a geração do arquivo, foi considerado o manual "extrato_utilizacao_manual_estrutura_conteudo_v01.02.03 (v3)", versão liberada em Junho de 2016.

Nesta versão adicionamos um cadastro em que é possível definir qual valor deve ser enviado nos campos de despesa. Isso se fez necessário pois cada operadora que irá gerar o arquivo entende de uma forma a RN 389, que não é muito clara nessa questão.

Para acessar a nova tela vá em PM Produção Médica / Produção/ Utilização / Configuração do Extrato de Utilização. O cadastro está sendo enviado com uma configuração padrão: Enviar o valor cobrado do usuário, quando houver.

Nesta tela há 3 configurações a serem realizadas:

1. Qual valor enviar quando houver cobrança de custo operacional ao beneficiário;
2. Qual valor enviar quando houver cobrança de coparticipação ao beneficiário;
3. Qual valor enviar quando NÃO houver cobrança de direta ao beneficiário.

Para as 3 configurações há as opções:

1. Não enviar valor (será enviado o valor 0);
2. Enviar o valor cobrado do beneficiário (só valido para as duas primeiras configurações);
3. Enviar o valor pago ao prestador.

Obs.: Essa tela só permite inclusão. O processo utilizará a última configuração realizada.

Consideramos:

-Cobrança realizada ao beneficiário caso tenha sido gerada uma fatura e a mesma já tenha sido integrada com o financeiro.

-Pago ao prestador quando a guia já estiver presente na folha de pagamento do prestador.

Layout do E100 x Campo relacionado no sistema

Registro E101 – Header (Obrigatório)

NR_SEQ – Sequencial gerado durante o processo.

TP_REG – 101*.

CD_UNIMED – Valor do parâmetro NRUNIMED.

DT_GERACAO – SYSDATE (AAAA/MM/DD).

NR_COMP – Competência selecionada na função do sistema "Extrato de Utilização (PM98FM)"

NR_VERSAO – 010203*.

Registro E102 – Empresa Contratante (Opcional)

CONTRATO_DA_PESSOA ~ PESSOA

NR_SEQ – Sequencial gerado durante o processo.

TP_REG – 102*.

NM_EMPR_COMP – Nome no cadastro de pessoa jurídica (PESSOA.NOPESSOA).

CD_CNPJ_CEI – CNPJ (Ou CEI) no cadastro de pessoa jurídica (PESSOA.NRCGC_CPF, PESSOA.NRCEI).

Registro E103 – Dados do Beneficiário (Obrigatório)

USUARIO ~ PESSOA

NR_SEQ – Sequencial gerado durante o processo.

TP_REG – 103*.

NM_BENEF – Nome no cadastro de pessoa física (PESSOA.NOPESSOA).

DT_NASC – Data de nascimento no cadastro de pessoa física (PESSOA.DTNASCIMENTO).

CD_UNI – Valor do parâmetro NRUNIMED.

CD_CNPJ_CEI – PESSOA.NRCGC_CPF.

ID_BENEF – Código do beneficiário, incluindo o dígito (USUARIO.NRCONTRATO + USUARIO.NRFAMILIA + USUARIO.TPUSUARIO + USUARIO.NRDIGITO).

CD_DEPE – Código da Dependência do Beneficiário no PTU (USUARIO.TPUSUARIO com de-para na tabela de conversão "CATEGORIA DE USUARIO - PTU").

ID_BENEF_TIT – Código do beneficiário titular (USUARIO.NRCONTRATO + USUARIO.NRFAMILIA + USUARIO.TPUSUARIO + USUARIO.NRDIGITO).

NM_BENEF_TIT – Nome do beneficiário titular (PESSOA.NOPESSOA).

CD_CNS – PESSOA.NRCNS.

REG_PLANO_ANS – Valor do parâmetro CODSUSEP.

NM_PRODUTO – Nome do plano de saúde (CONTRATO_PADRAO.NOCONTRATO).

VL_CONSULTAS - Totalizador utilizado durante o processo, de acordo com o Tipo de Guia TISS ("C")

VL_EXAMES - Totalizador utilizado durante o processo, de acordo com o Tipo de Guia TISS ("E")

VL_INTER - Totalizador utilizado durante o processo, de acordo com o Tipo de Guia TISS ("I")

VL_OUTRAS - Totalizador utilizado durante o processo, de acordo com o Tipo de Guia TISS (demais guias)

VL_ODONTO - Não considerado.

Registro E104 – Dados do Prestador (Obrigatório)

PRESTADOR ~ PESSOA ~ ENDERECO ~ CIDADE

NR_SEQ – Sequencial gerado durante o processo.

TP_REG – 104*.

CD_PREST – Código do prestador (PRESTADOR.CDPRESTADOR).

TP_PREST – Tipo do prestador (PRESTADOR.TPPRESTADOR).

CD_CNPJ_CPF – CPF ou CNPJ do prestador no cadastro da pessoa (PESSOA.NRCGC_CPF).

NM_PRESTADOR – Nome do Prestador (PESSOA.NOPESSOA).

NM_FANTASIA – Nome fantasia, quando o prestador é pessoa jurídica (PRESTADOR.NOFANTASIA).

NM_EMPR_COMP – Nome da empresa, quando o prestador é pessoa jurídica (PESSOA.NOPESSOA).

NR_CONSELHO – Número do conselho profissional (PRESTADOR.NRCONSELHO_PROF).

SG_CONSELHO – Sigla do conselho profissional (PRESTADOR.CDCONSELHO_PROF).

CD_UF_CONSELHO – Código da Unidade Federativa do Conselho (PRESTADOR.CDESTADO_CRM).

CD_OCUPACAO – Código da ocupação CBO (de-para com a tabela de domínio 24, ESPECIALIDADE ~ CBO).

CD_MUNIC – Município de localização do prestador (CIDADE.CDCIDADE_IBGE).

Registro E105 – Dados do Procedimento (Obrigatório)

NR_SEQ – Sequencial gerado durante o processo.

TP_REG – 105*.

CD_PROC – Código do serviço ou procedimento (SERVICO_DA_GUIA.CDSERVICO).

QT_PROC – Quantidade do procedimento (SERVICO_DA_GUIA.QTSERVICO).

DT_PROC – Data da execução do procedimento (AAAA/MM/DD) – SERVICO_DA_GUIA.DTREALIZACAO (em caso nulo, é considerada a data de atendimento).

DT_FIM_PROC – Data de término da execução do procedimento (AAAA/MM/DD) - SERVICO_DA_GUIA.DTREALIZACAO (em caso nulo, é considerada a data de atendimento).

CAT_DESPESA – Categoria de despesas (de-para com a tabela de domínio 68).

CD_ENC_INTER – Código do motivo de saída da internação (GUIA_DE_SERVICO.CDTIPO_SAIDA com de-para com a tabela de domínio 39).

DS_PROC – Nome do serviço (SERVICO.NOSERVICO).

Registro E109 – Trailer (Obrigatório)

NR_SEQ – Sequencial gerado durante o processo.

TP_REG – 109*.

QT_TOT_E102 – Total dos registros 102 gerados no arquivo.

QT_TOT_E103 – Total dos registros 103 gerados no arquivo.

QT_TOT_E104 – Total dos registros 104 gerados no arquivo.

QT_TOT_E105 – Total dos registros 105 gerados no arquivo.

* Valor fixo

Procedimento para Configuração

CONFIGURAÇÃO DE PARÂMETROS 

1. Configurar os parâmetros DIREXTR e GERAEXTR.

Procedimento para Utilização

Configuração da geração do Extrato de Utilização

1. Acesse a tela "Configuração Extrato de Utilização (PM98FM1)" através de PM Produção Médica / Produção /  Utilização / Configuração Extrato de Utilização.
2. Clique em incluir.
3. Selecione as opções desejadas.
4. Clique em gravar.

Geração do arquivo

1. Acesse a tela "Extrato de Utilização (PM98FM)" através de PM Produção Médica / Produção /  Utilização / Extrato de Utilização.
2. Informe os filtros de seleção de dados.
3. Clique no botão de geração do arquivo, no canto inferior direito.