Procedimento para Utilização
Rede de Atendimento:
1) Cadastro das redes de atendimentos (hcg.attendanceNetwork).
Devem estar cadastros os seguintes campos:
- Descrição da rede de atendimento: campo alfanumérico de 100 (cem) dígitos.
Além disso, deve-se associar a rede de atendimento aos prestador por meio da digitação dos seguintes campos:
- Código da unidade do prestador: campo numérico de 4 (quatro) dígitos.
- Código do prestador: campo numérico de 9 (nove) dígitos.
- Grupo do prestador.
- Tipo do prestador: valores possíveis: “Executante”, “Principal”, “Ambos”.
- Permite atendimento: campo lógico que indicará se o atendimento será permitido ao prestador. Valores possíveis: “Permite”/”Não Permite”.
2) Associação Rede de Atendimento x Beneficiário.
As redes de atendimento devem ser associadas aos beneficiários por estrutura (tipo de plano), proposta ou diretamente no beneficiário.
- Manutenção Tipo de Planos de Saúde - PR0110C: adicionado o campo de rede de atendimento:
- Manutenção Contratos – CONTRACTVIEW: adicionado o campo de rede de atendimento:
- Manutenção Beneficiário – BENEFICIARYVIEW: adicionado o campo de rede de atendimento:
3) Entrada de Autorizações e Movimentação de Contas.
No registro de uma guia de autorização ou de um documento de utilização para um beneficiário, será consultado pelo sistema a rede de atendimento do beneficiário pelo cadastro mais específico (Manutenção Beneficiário) ao mais abrangente (Manutenção Contratos e depois Manutenção Tipo de Planos de Saúde). Se a rede de atendimento a qual o beneficiário pertence não permitir que o prestador realize o atendimento (novo programa associativo “Rede de Atendimento x Prestador”), o sistema gerará a glosa 43 para prestador executante ou glosa 60 para prestador principal.
Rede Credenciada:
1) Manutenção Abrangência Planos - PR0210R
Cadastro de abrangências que estarão disponíveis para cadastro dos planos de saúde. Foi retirado o campo “Tipo de Regra” desde cadastro, uma vez que é utilizado somente para tratar a abrangência dos Prestadores no momento de uma autorização.
2) Manutenção Associativa Abrangência x Prestador - PR0210Y
Este programa tem por objetivo associar uma unidade de atendimento, unidade do prestador e prestadores ao tipo de abrangência. Portanto, é neste programa que deverá ser indicado quais prestadores podem atuar em cada abrangência e será utilizado para consistências na entrada de Autorizações e Movimentação de Contas. Desta maneira, o campo “Tipo Regra” que, anteriormente era cadastrado no programa pr0210r, foi adicionado a este programa (executar o programa "spp/sppr0033", para associar o campo deste cadastro a partir do cadastro Manutenção Abrangência Planos - PR0210R).
O tipo de regra "Normal" indica que o prestador poderá realizar atendimento na abrangência e, o tipo de regra "Exceção", indica que o prestador não poderá realizar na abrangência.
OBS.: Caso o Prestador não esteja habilitado a realizar o procedimento na abrangência configurada, o sistema irá apontar glosa na Autorização/Cobrança do procedimento, este cadastro deverá ser parametrizado para unidades/prestadores. Cadastrar, por exemplo, todas as abrangências com o tipo de regra "normal" para todas as unidades e prestadores (como na imagem abaixo) e, caso algum prestador não possa realizar atendimento em determinada abrangência, cadastrá-lo como exceção. Para tanto, utilizar as opções "F6 - Geracao" ou "F7 - Copia".
3) Manutenção de Planos – PR0410C
Esse programa tem por objetivo cadastrar as informações referentes ao registro do plano na ANS e como foi registrado no órgão controlador. Foi adicionado a este cadastro o código de abrangência (desta maneira, para a mesma estrutura, poderão ser cadastradas abrangências diferentes). Quando não for informada nenhuma abrangência neste cadastro, o sistema continuará considerando abrangência x proposta (pr0310d) ou abrangência x tipo de plano (pr0310a), para a composição do código da rede referenciada.