Produto:

Plano de Saúde - SIGAPLS

Descrição:

Nesta rotina é definido um grupo de cobertura (o grupo de cobertura é um grupo de procedimentos cadastrados para definir se o beneficiário terá direito ao procedimento e como terá o direito) que será, posteriormente, relacionado a diferentes níveis do sistema. 

Exemplo

Caso um grupo de cobertura esteja relacionado a um Produto Saúde, todos os usuários que possuírem este produto terão automaticamente, direito aos procedimentos incluídos neste grupo de cobertura. Cobertura assistencial é a denominação dada ao conjunto de direitos (tratamentos, serviços, procedimentos médicos, hospitalares e/ou odontológicos) que um usuário possui após a contratação de um plano de saúde. Para evitar futuras negativas de assistência, a partir da Lei 9.656/98, é obrigatório constar no contrato, de forma objetiva, a cobertura assistencial que é oferecida, isto serve tanto para o contrato individual quanto para o coletivo. 

De acordo com a legislação, um plano de saúde pode oferecer dois tipos de cobertura: a "Cobertura Integral do Plano Referência" ou a "Cobertura Integral por Segmento". A lei não impede a comercialização de planos com coberturas e características superiores às do Plano Referência, como àqueles que apresentam diferentes condições de acomodação ou com cobertura para procedimentos não obrigatórios como, por exemplo, as cirurgias estéticas.

Importante!

Esta rotina tem muita importância, pois nela são cadastrados os procedimentos permitidos para cada grupo de planos e, também, por qual tabela de honorários este grupo é administrado. Os grupos de cobertura serão utilizados para o cadastro das rotinas de Produto Saúde, Grupo/Empresa (Subcontrato) e Família/Usuário.

Passo a passo:

1. Acesse as opções Atualizações/Produto Saúde/Grupo de Cobertura e clique em Incluir. É apresentada a tela com os registros existentes e com os botões de operação padrão (Localizar, Filtrar, Imprimir e Configurar). Na parte direita, é possível localizar o item desejado por meio dos filtros de pesquisa. Na parte debaixo encontram-se os botões para manutenção da rotina.

Nesta rotina existem duas opções em Ações Relacionadas. Uma delas é apresentada na tela inicial da rotina e a outra, após acessar a opção Incluir.

Opção Procedimentos: Nesta opção, é possível fazer o cadastro dos procedimentos que fazem parte do grupo de cobertura e cadastrar informações relacionadas à coparticipação.

Opção Copiar: Nesta opção, é possível realizar a cópia de um registro desta rotina, facilitando o cadastro de novos grupos de cobertura (os campos desta opção podem ser encontrados na sessão de campos, no fim deste manual).

Ao clicar em Procedimentos, podemos incluir os procedimentos que irão compor o grupo de cobertura. Neste momento é apresentada uma tela com as seguintes pastas:

• Dados cadastrais: Nesta pasta digitamos o código do procedimento e neste momento o sistema busca as informações do procedimento na Tabela Padrão e neste ponto do sistema podemos alterar as características do procedimento de acordo com a necessidade da operadora.

• Benefício: Nesta pasta é possível alterar a cobertura do procedimento.

• Carência: Permite a parametrização das carências relacionadas ao procedimento pertencente ao grupo de cobertura.

• Quantidade: Permite a parametrização de quantidade de utilização do procedimento pertencente ao grupo de cobertura.

• Periodicidade: Nesta pasta é definido o período de tempo em que o procedimento pode ser utilizado.

• Outros: Esta pasta apresenta campos preenchidos automaticamente com informações de registro do procedimento no sistema.

Ao término da inclusão temos em Ações Relacionadas a opção Coparticipação:

• Opção Coparticipação: Nesta opção é possível fazer o cadastro de coparticipações específicas (caso existam) para cada procedimento cadastrado. Para o cadastro da coparticipação para o grupo cobertura, deve-se informar a partir de quantas utilizações do procedimento a coparticipação será cobrado, o percentual de coparticipação incidente no procedimento, os valores de coparticipação, US e franquia, etc.

Dica: 

Este é mais um nível em que podemos inserir coparticipação no sistema. Lembrando que o sistema checa as regras do nível mais especifico para o mais genérico.