Produto:

Plano de Saúde - SIGAPLS

Descrição:

Esta rotina é responsável pela inclusão de um PEG - Protocolo de Entrega de Guias para os prestadores da operadora de saúde. O PEG é o meio pelo qual a operadora mantém o controle dos serviços e pagamentos de seus credenciados.

Os protocolos estão subdivididos em 3 tipos:

• Consulta
• Serviço
• Internação

   E podem ser gerados de duas formas:

On-line: Todas as guias geradas de autorizações de consultas serviços, internações e reembolso realizado para um usuário serão incluídos, on-line, em seus respectivos tipos de PEG's.

Manual: Nos casos em que o prestador entrega à operadora a guia em forma impressa, a qual será inclusa de forma manual no sistema em um PEG.

Importante:

A inclusão manual de guias de consulta e serviços de internação só será possível, caso já tenha sido gerada uma Autorização de Internação.

Cada autorização gera uma guia que é posteriormente incluída em um PEG. Caso uma guia seja gerada de forma on-line e não exista um PEG gerado para o prestador, o sistema gera automaticamente um PEG e, posteriormente, todas as guias de uma mesma competência para o prestador. Essas guias serão incluídas no protocolo até um determinado período definido na rotina Calendário de Pagto.

Para incluir um PEG é necessário informar o local de digitação das guias. O conteúdo sugerido neste campo é definido no parâmetro MV_PLSLDPD. Em caso de geração on-line do conteúdo, ele é definido no parâmetro MV_PLSPEGE. Para o tipo de serviço o conteúdo sugerido é definido no parâmetro MV_PLSTPSP.

Rotinas Prévias

• Operadora de Saúde (PLSA010)
• Calendário de Pagamento (PLSA265)
• RDA – Cadastro (PLSA360)
• Locais Digitação (PLSA165)
• Tipos de Serviço (PLSA495)
• Tipos de Guias (PLSA496)

Passo a passo:

1. Acesse as opções Atualizações/Processamento de Contas/PEGS e clique em Incluir. É apresentada a tela com os botões de operação padrão (Localizar, Filtrar, Imprimir e Configurar). Na parte direita, é possível localizar os itens desejados por meio dos filtros de pesquisa. Na parte debaixo encontram-se os botões para manutenção da rotina.

2. É apresentada uma tela com campos para preenchimento dividido em três partes:

• Dados Gerais: Dados referentes ao prestador do PEG.

• Sistema: Dados referentes a inclusão do PEG no sistema.

• Outros: Dados complementares da PEG.

Na barra de Ações Relacionadas existem as seguintes opções:

Opção Mudança Fase: Altera a fase das guias, ou seja, consolida os dados de cobertura, carência, pendências financeiras e etc. Após esta mudança a análise de contas médicas pode ou não pagar certas guias.

Opção Retorno Fase: Retorna a fase das guias consolidadas feitas pela opção Mudança Fase para o status de digitação caso a analise de contas médicas necessite realizar alterações nas guias.

Opção Revalor. Pagto: Revaloriza pagamento, evitando que seja refeita toda análise de contas realizadas anteriormente.

Exemplo

As guias do prestador "X" foram valorizadas com a U.S a 0,30, porém o correto é 0,27. Neste caso, utiliza-se esta opção para refazer a valorização das guias deste prestador. Lembrando que o sistema vai aplicar esta regra para todas as guias contidas no PEG.

Opção Revalor Cobr. Revaloriza cobrança, evitando que seja refeita toda análise de contas realizadas anteriormente, ou seja, segue o mesmo conceito da opção Revalor. Pagto.

Opção Revalor Cobr/Pagto: Revaloriza o pagamento e cobrança ao mesmo tempo, evitando que seja refeita toda análise de contas realizadas anteriormente. Nesta opção o sistema fará de uma só vez as opções Revalor. Pagto. e Revalor. Cobr.

Opção Gerenciar PEG: Realiza o controle do PEG para o usuário logado no sistema. Sendo assim somente o usuário Administrador pode retirar o controle do PEG.