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- Nome do profissional solicitante
- Caráter do atendimento
- Indicação de acidente
- Indicação clínica
- Classe de atendimento, se, quando, a classe possuir mais de 1 tipo de guia, o campo "Tipo classe" é exibido para seleção.
- Procedimentos, Insumos e Pacotes
- Observações
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